ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

USO DEL MÉTODO DE LOS CINCO POR QUÉ.

FRANCISCO VARGAS FERNÁNDEZ.

INVESTIGACIÓN EN PREVENCIÓN DE RIESGOS.

INSTITUTO IACC

15/09/2014

Desarrollo

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto, cuando en un momento pisó una mancha de aceite perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyándose en la mano derecha; lo que le produjo una fractura en la muñeca.

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Análisis de la Tarea.

Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.

Antecedentes de Ambiente.

La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.

Antecedentes del Accidentado.

No se evidencian problemas fisiológicos y sicológicos.

Estado de salud normal.

Antecedentes de los Equipos.

La grúa-horquilla Nº 21 tenía una filtración de aceite, al detenerse en el pasillo Nº 5 por 5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia. No hay problema de mantención preventiva para las grúas-horquillas, ni revisión diaria. La grúa-horquilla tenía una filtración de aceite porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado y no se había reemplazado en el tiempo que correspondía.

El operador había informado a su jefe de la falla, pero no se había tomado la resolución de repararla. El jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

1. Determinación de causas básicas y comportamientos permisivos.

• Acto incorrecto

No tener precaución al recorrer los pasillos de la bodega de productos terminados.

• Análisis de los Por qué

Pregunta 1: ¿Por qué no tuvo precaución al recorrer los pasillos de la bodega de productos?

Respuesta 1: porque era una tarea que realizaba todos los días y que no tenia mayor peligro, sin embargo ese día olvido lo que le había informado el operador acerca del desperfecto de la grúa horquilla.

Pregunta 2: ¿Por qué olvido lo que le había informado el operador sobre la grúa horquilla?

Respuesta 2: porque considero que el desperfecto era pequeño.

Pregunta 3: ¿Por qué considero que el desperfecto era pequeño?

Respuesta 3: porque necesitaba utilizar el quipo unos días más.

Pregunta 4: ¿Por qué necesitaba utilizar el equipo unos días más?

Respuesta 4: porque necesitaba terminar rápidamente el traslado de los productos terminados.

• Condiciones incorrectas.

Mancha de aceite en el pasillo de la bodega de productos terminados.

• Análisis de los Por qué

Pregunta

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