Aparato Digestivo

Hemorragia Digestiva Baja:

La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestándose habitualmente como hematoquecia y, más rara vez, en forma de melenas. La hematoquecia se debe, generalmente, a lesiones localizadas en el colon.

Clasificación

Etiología: La etiología de la HDB es variable según el grupo de edad. Excluida la patología ano rectal benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiológico del ácido acetilsalicílico (AAS) y los AINE en la HDB.

Signos y Síntomas:

o Taquicardia

o Oliguria

o Manos y pies frios y húmedos

o Confusión

o Desorientación

o Somnolencia

o Shock

o Melena (heces con sangre de color negro)

o Mientras mas distal y/o mayor velocidad de transito mas rojo es el color de la sangre eliminada

o Hematoquecia (sangre rojo intenso en las heces)

o Proctorragia

o Síntomas de anemia como cansancio y palidez normal

o Hipotensión ortos tatica

Complicaciones: en cuanto a las complicaciones, pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de este. En el caso de un adulto mayor, es mas complicado, ya que la compensación es mucho mas difícil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias

Tratamiento: El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo a la magnitud del sangramiento y a la etiología.

1) Pacientes estables o con sangramiento crónico: Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

2) Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica.

Prevención: Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y sana conformación de las heces.

Cuidados de enfermería:

Posición del enfermo en decúbito lateral derecho si existe sangrado activo, para facilitar el vaciamiento gástrico y reducir el riesgo de aspiración broncopulmonar. Retirada de prótesis dentales.

Registro inicial de constantes hemodinámicas.

Registro de diuresis al menos cada 8 horas según precise.

Canulacion de 2 vías venosas de grueso calibre (14/16G)

Reposición inicial de la volemia siguiendo el principio general de no sobreexpandir, La reposición se hará con soluciones cristaloides (suero salino o Ringer Lactato)

Como norma general no se deben administrar anticoagulantes, antiagregantes o HBPM. Si dudas: preguntar a médico responsable para evitar iatrogenia

Calculo del balance hídrico diario.

Control periódico de constantes hemodinámicas al menos cada 4 horas o a demanda según la situación clínica del paciente, y siempre después de cada exteriorización hemorrágica.

Registro exhaustivo en la hoja de evolución de enfermería de cualquier incidencia relevante, en especial numero, características y volumen aproximado de las exteriorizaciones hemorrágicas.

Control exacto de las unidades de concentrados de hematíes que se mantienen reservadas en el banco de sangre. Actualizar en caso de consumo.

Preparación colonoscopia:

Asegurarse cumplimiento preparación

Nunca poner enemas de limpieza

Método diagnostico

Historia clínica: Mientras más distal es la lesión y mayor es la velocidad de tránsito intestinal, más rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la defecación, sugieren una patología orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con patología ulcerosa o ingestión de medicamentos ulcerogénicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipación y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.

Si la sangre acompaña a deposiciones diarreica, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de leche de vaca, síndrome hemolítico urémico, enfermedad inflamatoria intestinal).

La presencia de dolor abdominal y vómitos, debe hacer pensar en un cuadro de subobstrucción o de obstrucción intestinal: invaginación o vólvulo intestinal, púrpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.

2) Examen físico: La melanosis cutánea o de mucosas orienta al diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers, en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas, sugiere la enfermedad de Rendu-Osler.

La inspección anal externa y el tacto rectal, aportan datos acerca de las características de las deposiciones (diarrea y/o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patología orificial o rectal baja (pólipo rectal o fisura anal).

3) Sonda nasogástrica: Si al aspirar contenido gástrico se obtiene sangre, se confirma el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. El líquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia

4) Métodos de diagnóstico:

a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico.

b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja

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