Atención Inicial Paciente Politraumatizado

1. Atención Inicial al Paciente Politraumatizado Valoración y Resucitación

1. Introducción

El politraumatismo constituye hoy día la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada “hora de oro”. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática, fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los primeros intervinientes (Equipos de atención prehospitalarios y servicio de Urgencias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.

El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgánico.

El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado “Valoración Inicial” e incluye:

1. Examen Inicial (ABC).

2. Resucitación.

3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilización previa del paciente.

4. Monitorización continúa postrresucitación y reevaluación.

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para identificar cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.

2. Criterios de inclusión al protocolo

Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de las cuales significa, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.

3. Examen inicial

Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesión. En el paciente traumatizado grave, la secuencia lógica de prioridades de tratamiento deberá establecerse en base a la valoración global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las funciones vitales, un examen secundario más detallado, y finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.

A. Control de la vía aérea y de la columna cervical.

B. Respiración.

C. Circulación con control de la hemorragia

D. Discapacidad: estado neurológico.

E. Exposición / Entorno.

Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultáneamente. Los procedimientos de valoración y manejo priorizados revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultáneamente.

Las prioridades para el tratamiento de pacientes pediátricos son básicamente las mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos a reponer, las dosis farmacológicas, el peso y la superficie corporal del niño, grado de pérdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoración y las prioridades son las mismas.

a. Vía aérea y control de columna cervical

Lo que primero se evalúa en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenación hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos buscar la causa en una obstrucción de la vía aérea. De forma añadida, la disminución del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la vía aérea por dos causas: permitir la caída de la lengua hacia atrás y aumentar el riesgo de broncoaspiración. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la vía aérea.

Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontánea difícilmente presentará obstrucción de la vía aérea, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha de quemadura inhalatoria. Además de valorar el nivel de consciencia, deberemos buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una vía aérea permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada así como la tracción del mentón con control cervical

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