Atencion al paciente.

Índice

Introducción

El presente trabajo refiere a la presentación de una paciente adulto mayor que se encuentra hospitalizada en el servicio de traumatología en el nuevo hospital regional de Talca. Se menciona, con fines estudiantiles, los antecedentes de la historia clínica de la paciente, los motivos del porqué se encuentra hospitalizada, cual es su diagnostico, su situación actual y todo lo referente a su ingreso al servicio de salud.

Además se investiga sobre las principales patologías que presenta la paciente, definiendo y explicando signos y síntomas cada una de éstas.

 Finalmente se redacta sobre las necesidades alteradas que tiene la paciente, cuales son las causas que provocan la necesidad y cuál será la labor que debiera realizar un técnico en enfermería de nivel superior.

Presentación de paciente

Nombre: América del Carmen Torres Torres

Hospital: Hospital externo Talca                                        Servicio: Traumatología

Antecedentes

Paciente nacida el día 17 de enero de 1934, 77 años de edad, domiciliada en 5 ½ oriente C #3031 villa Las Americas Talca, vive junto a una de su hija que sufre enfermedad mental y con su bisnieta que fue abandonada por la madre, separada,  seis hijos, analfabeta, previsión de salud Fonasa tramo A, es el sustento del hogar, junto con recibir la pensión,  trabaja en ventas en su casa, no tiene piezas dentales, OH (-), tabaco (-)

Anamnesis remota

Sin antecedentes familiares de morbilidad, debido a abandono de sus padres al tener nueve meses de vida,  hija sufre enfermedad mental.

Presenta hipertensión arterial sin antecedentes de inicio.

El día 15 de abril de 2002 se le detecta hernia umbilical, siendo sometida a hernioplastía insicional.

Presenta cataratas detectada en examen de fondo de ojo el día 25 de septiembre de 2006, presente en ambos ojos, con mayor existencia en ojo izquierdo. Recibe indicación de lentes, abandona el uso de estos.

Sufre de hipoacusia bilateral con tinnitus hace más de cinco años, audio de oído derecho de un 84%, oído izquierdo de un 68%. Se le indica audífono en oído izquierdo el día 27 de mayo de 2008, no sigue indicación medica.

Anamnesis próxima

Paciente ingresa a la unidad de emergencia, por traslado en ambulancia, el día 21 de octubre a las 20:00 horas, debido a sufrir caída de nivel en su hogar, refiere dolor en la pierna izquierda la cual no puede movilizar.

Encontrándose consciente, eupneica, escala EVA 7/10, con abdomen blando, depresible e indoloro, cabeza normal, cuello normal, tórax estable y simétrico, extremidades superiores móviles con temblores, piel tibia y rosada.

Es trasladada al servicio de traumatología, donde se indican los siguientes exámenes:

Radiografía de pelvis

Examen de laboratorio creatinina

Perfil hematológico

Glicemia

Prueba de coagulación

Medicamentos indicados:

Omeprazol 20 mg. Cada 24 hrs.

Enalapril 15 mg. Cada 12 hrs.

Atenolol 1 capsula cada 12 hrs.

Paracetamol 1mlg. Cada 12 hr.

Suero fisiológico 500cc. + 3 mg. Dipirona

Clexane  40 mg. Cada 24 hrs.

Diagnósticos

Fractura de cadera izquierda

Hipertensión Arterial

EAOC (enfermedad arterial oclusiva crónica) a nivel distal.

IAC leve (insuficiencia arteria crónica)

Se aplica escala de Dowton el día 21 de octubre con resultado de 4 puntos.

Se aplica escala de Norton el día 27 de octubre con resultado de 13 puntos.

Ingresa a pabellón el día 3 de noviembre de 2011 con hora de inicio 9:20 hrs.  hora de termino 10:37hrs.  Operación de Osteosíntesis con DHS exitosa.

Preparación pre-operatoria

Ayuno, baño de paciente, postura de brazalete, identificación, ficha clínica completa, aseo de la zona operada y evaluación vesical.

Recuperación de anestesia: Presión arterial: 136/56 mmHg, frecuencia cardiaca: 56 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto, saturación: 100%, EVA: 0/10.

Diagnóstico de ingreso: Fractura de cadera izquierda

Diagnóstico actual: paciente operada de osteosíntesis con DHS

Concepto básico de la patología y principal sintomatología

Hipertensión arterial

es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias. Se considera como hipertenso a todo individuo de 15 o más años, con cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a 140/90 mmHg.

Esta enfermedad se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública. Es el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares.

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