Auditoria De Caso

INFORME DE AUDITORIA DE CASO AUDITORIA N 01-2012

Dr. Danilo Salazar

De: Equipo de Auditoria

Asunto: Auditoria de paciente fallecido en el Hospital YYY.

Fecha de auditoría: 25 de abril del 2012.

1. ANTECEDENTES

El presente informe está orientado a exponer los resultados, hallazgos y recomendaciones de la Auditoría de Caso respecto a la atención brindada al paciente XXXXXXXX en un hospital III-1 el día 14 de abril del 2012.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA

En el marco de la normativa interna del nosocomio se ha establecido que toda muerte será sujeto de Auditoría con el objetivo de identificar las deficiencias en el proceso de atención. En tal sentido el día 22 y 23 de abril se llevó a cabo presente auditoría de caso, la misma que está a cargo del equipo de auditoría medica.

3. TIPO DE AUDITORÍA

Auditoría de caso del paciente xxxxxxx fallecido el día 21 de abril del 2012.

4. ALCANCES DE LA AUDITORÍA

La auditoría se realizará en el Hospital III-1

5. INFORMACIÓN CLÍNICA

La información ha sido ordenada en base a cronología y según fuentes de auditoría.

14/04/12

Hora: 8:15 hrs. Paciente ingresa por el servicio de emergencia siendo recibida por el MR1 quien diagnostica Insuficiencia respiratoria tipo 1 y neumonía severa, es hospitalizada en tópico de medicina, a las 10 hrs se inicia antibiótico terapia y nebulizaciones con corticoides, se registra el plan de trabajo.

15/04/12

Hora: 10:55 hrs. Paciente taquicardica, pero con presión arterial conservada, polipneica (FR 35por minuto), con FiO2 de 50 %. MR3 agrega el diagnostico de Desnutrición crónica, Síndrome Isquémico Coronario agudo, Taquiarritmia, d/c Wolf Parkinson White e inmovilismo.

MR3 suspende el tratamiento con Ceftriaxona y se inicia con ceftazidima y ciprofloxacino.

21:30 hrs. MR3 diagnostica Injuria Renal Aguda, se inicia rehidratación por evidencia de oliguria en las 12 últimas horas, esta indicación es dada por el MR3

16/04/12

Hora: 10:00 hrs, evolucionado por el asistente de cardiología quien manifiesta que en el EKG hay mala progresión de segmentos R en precordiales, lo que sugiere enfermedad coronaria crónica, no hay datos en la Historia clínica ni signos electrocardiográficos que sugieren evento coronario agudo, indica plan de tratamiento continuando con tratamiento de enfermedad de fondo y EKG control (un resultado de EKG a las 20:41 hrs, sin evidencia de lectura de dicho examen) y troponina T, la cual no se registra resultados, además se sugiere plan de diagnostico de síndrome isquémico coronario, no se encuentran resultados de troponina. A las 17:15 hrs es evolucionado por MR1 quien la encuentra polipneica y taquicardica y pone como comentario alta probabilidad de trombo embolismo pulmonar, sin encontrarse un plan de diagnostico consecuente con sospecha clínica.

17/04/12

Hora: 11:40 hrs. Es evolucionada por MR1 quien la encuentra taquicardica, mejora en FIO2, comenta que la paciente necesita catéter venoso central sin explicar el motivo, se mantiene terapéutica.

18/04/12

Hora: 9:00 hrs. Evaluada por asistente de Geriatría quien la encuentra taquicardica y polipneica, en mal estado general, de nutrición y de hidratación, además consigna en la evolución el hallazgo de rigidez de nuca, debilidad generalizada y parcialmente orientada, opina que hay que descartar insuficiencia cardiaca, sugiriendo plan de diagnostico con eco cardiografía, Pro BNP y troponina T, además manifiesta que presenta transtorno hidroelectrolitico que se está corrigiendo e inmovilismo por fractura de cadera, sugiere exámenes auxiliares. A las 17:15 hrs MR1 registra que la encuentra taquicardica y polipneica en regular estado general, de nutrición y de hidratación, continua con los mismos diagnósticos y sugiere un análisis de Gases Arteriales.

19/04/12

Hora: 10:20 hrs. Evolucionada por MR1, continua polipneica y taquicardica, como plan es recoger los resultados de gases arteriales

20/04/12

Hora: 11:00 hrs. Es evaluado por médicos residentes de geriatría, quienes encuentran un balance acumulado de 3030 cc., saturando 93%, sugieren restricción de volumen, adecuado aporte nutricional, con dieta hipercalórica e hiperproteica rica en potasio, corrección de medicación según función renal, radiografía de tórax, AGA, EKG, eco cardiografía, pruebas tiroideas, BK esputo, pro BNP, continuar con terapia broncodilatadora. 15:15 hrs. Evolucionada por MR1 se encuentra taquicardica y polipneica en mayor intensidad que el día anterior y desaturando (82%), se agrega el diagnostico de disnea súbita a d/c trombo embolismo pulmonar vs. Síndrome coronario agudo, solicitando EKG, AGA y radiografía de tórax, en AGA se evidencia mejoría clínica respecto a los días anteriores. En la radiografía de tórax se evidencia congestión pulmonar sobre agregados a infiltrados bibasales por lo que le indican furosemida siendo colocado a las 19:00 hrs. En el EKG no se evidencian cambios respecto a los anteriores, a las 22:00 hrs. Hay una evolución del MR1 donde consigan que la paciente esta taquicardica, polipneica, desaturando (80%) a FIO2 .5 e hipotensa (90/60), paciente con evolución tórpida, con compromiso respiratorio, no incrementa oxigenación a pesar el aumento del FIO2. Tiene indicación de intubación orotraqueal y soporte ventilatorio, sin embargo familiares no autorizan procedimiento, se inicia anti coagulación e infusión de morfina, le explican a familiares que el pronóstico es malo.

21/05/12

Hora: (no se nota en la copia). MR1 manifiesta que el paciente se encuentra con mala evolución que impresiona a paciente en paro cardio respiratorio, se realiza exámenes de reflejos y se confirma no signos vitales. Se constata fallecimiento, no se registra la hora.

6. OBSERVACIONES

Según la revisión exhaustiva de la historia clínica se realizan las siguientes observaciones.

Observación 1

Sumilla:

Medico tratante no cuenta con registro de especialidad.

Condición:

En el Folio 0002 que es la Historia clínica de emergencia, el médico que firma en condición de asistente no cuenta con registro de especialista en el colegio médico del Perú.

Criterio:

La Ley general de salud en sus artículos 22, 35 y 36, sostiene que el médico debe contar con todos los requisitos que la ley requiere, así

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