CULTURA Y BELLEZA ESTILO

[pic 1][pic 2]

[pic 3][pic 4]

1. DATOS PERSONALES

Nombre: ………………………………….………………………………….…………………………

Dirección: ………………………………….………………………………….……………………….

Fecha de Nacimiento: ………………………………….…………………………………………….[pic 5][pic 6][pic 7][pic 8][pic 9][pic 10][pic 11][pic 12][pic 13][pic 14]

Celular: ……………………        Estado Civil:                                    Hijos: Si          No

Ocupación: ……………………………………….

Recomendada por: ……………………………………………………………………………………

………………………………….………………………………….…………………………………….

1. MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………………………...

………………………………….……………………………………………..………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………

1.  DATOS CLÍNICOS:

[pic 15][pic 16][pic 17]

1. Alergias              ……………………….      Cardiopatía            Diabetes    

[pic 18][pic 19][pic 20]

Hipotiroidismo              Herpes                Asma               Otros …………………………

1. Medicamentos[pic 21][pic 22][pic 23]

Hormonas               Antibióticos              Corticoide              Otros ……………………….

1. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENDOS MÉDICOS:

[pic 24][pic 25][pic 26][pic 27]

Blefaroplastia                Rinoplastia                Lifting                Implantes

[pic 28][pic 29][pic 30][pic 31]

Relleno Facial                Botox                Mesoterapia Facial                Hilos

Otros ……………………………….

1. TRATAMIENTOS ESTÉTICOS:

[pic 32]

Limpieza Facial         ………………………………

[pic 33]

Tratamientos de Hidratación                ……………………………

[pic 34]

Depilación             ………………………………

[pic 35]

Peeling         ………………………………

[pic 36]

Tintes o laceado        …………………………..          Otros: ……………………………

1. HÁBITOS:

[pic 37][pic 38][pic 39][pic 40]

Fuma                Horas de sueño                Deporte                Dietas

[pic 41][pic 42]

Ingesta de Agua                Gimnasia

Otros ………………………………….

CUIDADO DE LA PIEL:

AM: ……………………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PM: ……………………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. ANÁLISIS DE LAL PIEL

[pic 43][pic 44][pic 45]

Textura:        Delgada                Gruesa                Mediana

[pic 46][pic 47][pic 48]

Poros:                Imperceptible                Dilatados                Visible

[pic 49][pic 50][pic 51]

Aspecto:        Opaco                        Brilloso                Luminoso

[pic 52][pic 53]

...