DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO NEUMONÍA

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

NEUMONÍA

1. Realice un resumen de la historia clínica con datos de la anamnesis y del examen físico.

ANAMNESIS

Paciente varón de 60 años de edad con antecedentes de Alcoholismo desde los 30 años de edad, llega al nosocomio por presentar tos seca en accesos y fiebre desde hace 15 días. Además de disnea progresiva, alteraciones en el estado de conciencia y cefalea generalizada para lo cual recibe tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin presentar alguna mejoría.

3 días antes del ingreso presenta dolor precordial irradiado a la pared posterior de tórax, nauseas, vómitos y diaforesis, la tos incluye expectoración verdosa; y en el ultimo día se agrega cianosis.

EXAMEN FISICO

1.        Signos Vitales:

a.        Presión arterial: 140/90 mmHg

b.        Frecuencia cardiaca: 110 x’

c.        Frecuencia respiratoria: 30 x’

d.        Temperatura: 38.9° C

2.        Apreciación general del paciente: Consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en TEP

3.        Piel y anexos: Cianosis ungueal

4.        Cabeza:

Boca – Faringe: Cianosis peribucal

5.        Cuello:

a.        Corto y ancho

b.        Ingurgitación yugular grado II

6.        Tórax:

a.        Aparato respiratorio:

i.        Inspección: utilización de músculos accesorios, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación.

ii. Auscultación: evidencia de estertores, sibilantes y subcrepitantes generalizados.

7.        Aparato cardiovascular:

a.        Corazón:

i.        Auscultación: ruidos cardiacos normales

8.        Abdomen:

a.        Inspección: globoso a expensas de panículo adiposo

b.        Palpación: blando y depresible

9.        Sistema musculo – esquelético

a.        Extremidades: inferiores hiperémicas, edema bilateral hasta los muslos, además de datos de insuficiencia venosa periférica.

1. Realiza una lista de datos básicos a partir del resumen de la historia clínica planteada.

• Alcoholismo
• Tos seca en accesos que evoluciona a tos con expectoración verdosa
• Disnea progresiva
• Alteración del estado de conciencia
• Cefalea generalizada
• Dolor precordial
• Nauseas
• Vómitos
• Diaforesis
• Cianosis
• Presión arterial alta
• Taquicardia
• Taquipnea
• Fiebre
• Utilización de músculos accesorios de la respiración
• Ingurgitación yugular grado ii
• Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos
• Sibilantes
• Subcrepitantes
• Extremidades inferiores hiperémicas
• Edema bilateral hasta los muslos

1. Establezca los problemas de salud sustentando cada uno de ser el caso

1. Alcoholismo

Este paciente consume alcohol desde hace 30 años y cada tercer día llega a la embriaguez, lo que nos hace plantear al Alcoholismo como un problema de salud ya diagnosticado, y esto se justifica con la definición aceptada por la ASAM y por el NCADD (National Council on Alcohol and Drug Dependence) sobre el alcoholismo y que dice: “El alcoholismo es una enfermedad primaria y crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales, que influyen sobre su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal. Se caracteriza por presentar en forma continua o periódica: pérdida de control sobre la bebida, preocupación por la droga alcohol, uso del alcohol a pesar de sus adversas consecuencias, y distorsiones en el pensamiento, principalmente negación.”. En cuanto al estado de embriaguez, la OMS lo considera como una intoxicación que puede ser definida como un estado más o menos breve de discapacidad funcional psicológica y motriz inducida por la presencia de alcohol en el cuerpo.

De acuerdo con el informe mundial sobre el consumo de drogas de la ONU de 2004, se estima que en el mundo cerca de 2.600 millones de personas lo consumen ya sea en forma ocasional, habitual, abusiva o adictiva.

Alcohol y atención primaria de la salud. Informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. Organización Panamericana de la Salud. (2008). Disponible en: http://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_atencion_primaria.pdf 

1. Síndrome de Consolidación pulmonar

Los signos y síntomas de: tos con expectoración verdosa, dolor precordial irradiado a pared posterior del tórax, estertores, sibilantes y subcrepitantes, utilización de los músculos accesorios, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación; son característicos del síndrome de consolidación pulmonar, mismo que está muy bien descrito en:

Argente H. Álvarez M. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y propedéutica. 2° Edición. Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2013.

1. Sepsis a foco pulmonar

Una sepsis se considera a un SIRS más un foco infeccioso probado o por comprobar, dentro de los criterios de SIRS el paciente cumple con la temperatura > 38°C, Frecuencia cardiaca > 90 lpm, frecuencia respiratoria > 20 rpm, con lo que completamos mas de 2 necesarios para considerar este problema de salud. Es claro que la causa más probable en este paciente es de origen infeccioso. La presencia de tos con expectoración verde, fiebre son datos clínicos que permiten concluir el origen infeccioso de las condensaciones pulmonares.

Vera, Oscar. Protocolo diagnostico terapéutico de la Sepsis y Shock Séptico. Rev. Med. La Paz v.16 n.1 La Paz (2010).

1. Insuficiencia cardiaca

De acuerdo a los criterios de Framingham, contamos con 2 criterios mayores y dos menores, con lo que podemos incluir una insuficiencia Cardiaca.

Argente H. Álvarez M. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y propedéutica. 2° Edición. Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2013.

1. Establece la hipótesis diagnostica (Diagnostico presuntivo) realizando necesariamente el sustento respectivo.

1. Neumonía adquirida en la comunidad:

Se sospecha de una Neumonía adquirida en la comunidad por los motivos siguientes:

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