NEUMONIA CASO CLÍNICO

                                          INTRODUCION

El Streptococcus pyogenes o estreptococo ß-hemolítico del grupo A de Lancefield es uno de los patógenos bacterianos más importante que afecta a los seres humanos1. Es el principal agente bacteriano aislado en faringitis aguda, ocasionalmente es el agente causal de neumonía o bacteriemia, generalmente asociado a infecciones virales (influenza, sarampión) o coqueluche2. La neumonía porStreptococcus pyogenes es poco frecuente en el adulto y se ve algo más en el niño, en quienes puede ocasionar compromiso parenquimatoso pulmonar y en oportunidades derrame pleural purulento3.

A comienzos del siglo XX, se estimaba que ocasionaba 2%-5% de los casos de neumonía lobar, las complicaciones supurativas como el empiema eran frecuentes y la letalidad era elevada (cercana a 50%)4. Se reportaron varios brotes en los regimientos, especialmente cuando la infección estreptocócica faríngea y escarlatina eran prevalentes en la comunidad5,6. Se trataba de población joven saludable, la tasa de bacteriemia era baja y la letalidad disminuyó significativamente con el advenimiento de los antibióticos. En ocasiones, el cuadro clínico puede ser muy severo, complicando a la neumonía un shock séptico causado por el microorganismo, cuyo curso clínico puede ser fulminante7. La asociación de shock y bacteriemia por Spyogenes es inusual, reportándose una prevalencia de 0,18 episodios por 1.000 admisiones hospitalarias8.

En la actualidad, se han descrito algunos brotes en centros geriátricos y casos esporádicos en la comunidad, afectando a pacientes con enfermedades crónicas tales como diabetes, neoplasias, alcoholismo e inmunosupresión9,10. El riesgo de muerte aumenta en los adultos mayores y en las infecciones bacteriémicas . En los últimos 15 años han resurgido formas graves de la enfermedad, se ha comunicado un aumento de la prevalencia de neumonía y fasceítis necrotizante, ocasionalmente asociado a síndrome de shock tóxico9-12. Presentamos el caso clínico de una paciente con neumonía bacteriémica complicada con shock séptico, en quien se aisló Streptococcus pyogenes.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, sexo femenino, no fumadora, fue sometida a tiroidectomía total el 20 de agosto de 2007 por neoplasia folicular de tiroides y fue dada de alta en buenas condiciones generales a las 48 h. Consultó el 25 de agosto por malestar general, odinofagia, cefalea, sensación febril, escalofríos, dolor cervical, tos productiva y expectoración mucopurulenta, siendo admitida a sala de cuidados generales.

 En el examen físico destacaba paciente en regulares condiciones generales, lúcida, orientada, FC: 90 lat/min, PA: 106/60 mmHg, FR: 24 resp/min, T: 37,8°C. Dolor a la palpación en la zona de herida operatoria de la región cervical anterior, faringe sana, examen cardiopul-monar y abdominal normales. Se planteó el diagnóstico de infección de herida operatoria y se inició tratamiento con ceftriaxona 1 g/día EV.

 La paciente evolucionó febril y con dificultad respiratoria progresiva, requiriendo aporte de oxígeno al 35% para corregir el trastorno del intercambio gaseoso (Pa02/Fi02: 259). En el hemograma destacaba leucopenia (2.700/mm3) con desviación a izquierda (13% baciliformes), PCR: 5,4 mg/dL, GSA: pH: 7,46, Pa02: 54,4 mmHg, Sa02: 89%, PaC02: 27,5 mmHg, B. act: 19,6 mEq/L. La radiografía de tórax mostró opacidades parenqui-matosas en lóbulo superior derecho, lóbulo medio, língula y lóbulo inferior izquierdo (Figura 1). La condición clínica de la paciente rápidamente se deterioró, con aumento de la dificultad respiratoria y deterioro del intercambio gaseoso (FR: 32 resp/min, Fi02: 50% para lograr Sa02 >90%) asociado a compromiso hemodinámico (hipotensión arterial que no respondió al aporte de volumen), trasladándose ese mismo día a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se constató paciente somnolienta, bradipsíquica, con llene capilar lento, FC: 130 lat/min, PA: 118/45, FR: 36 resp/min, Sa02: 91% con Fi02: 1,0. APACHE de ingreso: 18. En la Tabla 1 se describe la evolución de los exámenes de laboratorio. La radiografía de tórax mostró progresión de los infiltrados pulmonares bilaterales en ocho horas. La paciente fue intubada y conectada a ventilador mecánico (VM).

 La tomografía computarizada cervical descartó colección supurada en zona operatoria y la tomografía axial compuratizada (TAC) de tórax mostró opacidades difusas en el parénquima pulmonar, especialmente en ambos lóbulos inferiores, y derrame pleural bilateral compatibles con el diagnóstico de neumonía grave y síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) (Figura 2). La paciente fue manejada con aporte de volumen, noradrenalina en infusión continua (0,15 γ/kg/min), antibióticos de amplio espectro (tazonam 4,5 g cada 8 h, vancomicina 1 g cada 12 h y levofloxacina 500 mg cada 12 h).

 La paciente evolucionó con inestabilidad hemodinámica durante 72 h, requiriendo apoyo con noradrenalina en infusión continua, Pa02/FI02 alrededor de 200, y al tercer día se confirmó el aislamiento de Streptococcus pyogenes en los hemocultivos, sensible a penicilina, eritro-micina y cefotaxima, por lo cual se modificó la terapia antibiótica y se cambió a cefotaxima 1 g cada 8 h y clindamicina 600 mg cada 8 h EV. A las 72 h, se estabilizó la hemodinamia y se retiró el apoyo de drogas vasoactivas, y el 28 de agosto se desconectó del ventilador; sin embargo, la paciente evolucionó con gran apremio respiratorio, aumento de los requerimientos de oxígeno y signos de fatiga respiratoria, debiendo reconectarse al ventilador mecánico, siendo apoyada con presión de soporte y PEEP durante 3 días.

 La evolución clínica fue favorable, se mantuvo bien adaptada a VM con bajos requerimientos de oxígeno, hemodinamia estable y se extubó sin incidentes el 31 de agosto. La paciente no presentó nuevas complicaciones en la evolución, siendo dada de alta una semana después, con indicaciones de control en el Consultorio de Enfermedades Respiratorias y Endocrinología.

[pic 1]

[pic 2]

[pic 3]

DISCUSIÓN

El estreptococo beta hemolítico del grupo A (SGA) es una bacteria grampositiva que suele ser aislada en casos de faringoamigdalitis e infecciones de piel y tejidos blandos, y de forma excepcional es el agente causal de neumonías y bacteriemia1-7. La mayoría de los casos son esporádicos y adquiridos en la comunidad7-11. El microorganismo entra en el pulmón mediante inhalación o microaspiración, en raras ocasiones secundario a diseminación hematógena. La transmisión del SGA es por contacto directo con personas infectadas, que en general tienen faringitis. Pueden darse brotes en ambientes de hacinamiento o en guarderías y excepcionalmente pueden ser transmitidos por los alimentos5,6,13. El estado de portador de SGA es posible en un pequeño porcentaje de la población sana, es transitorio, y no es epidemiológicamente relevante. En nuestra paciente, no se identificaron factores de riesgo epidemiológico para adquirir esta infección, excepto el antecedente de la neoplasia tiroidea, y no se logró aislar el microorganismo en los cultivos de secreción faríngea que fueron tomados al tercer día de tratamiento antibiótico.

...