CASO CLÍNICO. Síndrome de west, Hidrocefalia Bronquiolitis aguda, Neumonía, Epilepsia

TÍTULO DEL CASO CLÍNICO.

Síndrome de west, Hidrocefalia Bronquiolitis aguda, Neumonía, Epilepsia.

INTRODUCCIÓN.

Recibo a esta paciente en un lunes en cambio de sala en el servicio de pediatría, la paciente la recibimos tranquila, reacciona al tacto más no al estímulo verbal, presenta varias patologías en las cuales todas actúan y complican la situación de vida de la propia la paciente.

La hidrocefalia es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo en el cerebro. Normalmente, este fluido protege y amortigua el cerebro. Sin embargo, demasiado líquido ejerce una presión dañina para el cerebro.

La hidrocefalia puede ser congénita, que se presenta al nacer. Sus causas incluyen problemas genéticos y problemas que se desarrollan en el feto durante el embarazo.

La hidrocefalia también puede presentarse después de nacer. Esto se llama hidrocefalia adquirida. Puede ocurrir a cualquier edad. Las causas pueden incluir traumatismos en la cabeza, derrames cerebrales, infecciones, tumores y hemorragia cerebral.

Los síntomas de la hidrocefalia pueden incluir:

Dolor de cabeza

Vómitos y náusea

Visión borrosa

Problemas de equilibrio

Problemas para controlar la vejiga

Problemas con el pensamiento y la memoria

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Nombre: L.N.V.B

Sexo: Femenino.

Edad: Un año siete meses.

MOTIVO DE INGRESO.

Paciente egresa con un diagnóstico medio de bronquiolitis aguda pero ingresa debido a que se detecta que la paciente tiene síndrome de west, hidrocefalia, neumonía y epilepsia debido a la hidrocefalia, a la paciente se le ingreso a piso al servicio de pediatría en donde al paso de las horas se bajó a quirófano debido a una gastrostomía en donde se le aplicó una sonda de gastrostomía en la cual se tiene indicada la alimentación de la propia niña. A la niña también se le monitorea desde una vez que está en piso debido a una probable epilepsia y también una mascarilla de oxígeno con reservorio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

La paciente presenta Síndrome de west y también hidrocefalia.

Tiene dos cirugías una de ellas para colocar la válvula de pudens y otra para colocar la sonda de gastrostomía,

La niña solo tiene alergias a la amoxicilina.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Es el segundo hijo y ella tiene una evolución anormal, de 39 semanas de gestación, pesa un total de 3150, con una talla de 54 centímetros, esta causada por una ruptura de membranas,

HÁBITOS.

Los únicos hábitos del paciente son muy pocos entre ellas cambiar de posición y la administración de fármacos para ver la mejoría de cada de una de ellas, la madre acostumbra a alimentar a la niña mediante la sonda de gastrostomía cada 4 horas aproximadamente, también se le visita a diario por los doctores además que checan todo en ella tanto el monitor donde la tienen conectada esto para ver su frecuencia cardiaca y por si llega a sufrir de alguna crisis convulsiva o ataque epiléptico.

VALORACIONES.

Cefalocaudal.

Peso: 10 kilogramos.

Talla: 69 centímetros.

Frecuencia cardiaca: 128 por minuto.

Frecuencia respiratoria: 36 por minuto.

Paciente con edad aparente igual a la cronológica, hipoactiva.

Cabeza: Macrocefálica sin exostosis ni exostosis, adecuada implantación de cuero cabelludo. Ojos simétricos, pupila sin reflejo, oídos con adecuada implantación, boca y mucosa con adecuada humectación, faringe hiperémica.

Cuello: Cilíndrico, corto pulso carotídeo palpable, sin adenomegalia.

Tórax. Amplexación disminuida, tiraje intercostal, disociación torácica-abdominal, ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares con estertores y sibilancias.

Abdominal. Abdomen distendido, depresible, no refiere dolor a la palpación, peristalsis presente, sonda de gastrostomía.

Extremidades: Íntegras, hipotróficas, con pérdida de tono y fuerza, pulsos palpables

14 NECESIDADES.

1.- Oxigenación. La paciente presenta una mascarilla con reservorio, además de una frecuencia respiratoria de 26 por minuto con una oxigenación de 98%.

2.- Nutrición e hidratación. La paciente se alimente entre cada 3 a 4 horas por sonda de gastrostomía, tiene una dieta de la leche con su fórmula indicada.

3.- Eliminación. Presenta un patrón urinario con frecuencia de 3 veces al día de aproximadamente 130 ml en cada uno de los cambios de pañal. En el patrón intestinal requiere de dos cambios de pañal por día, aproximadamente 270 a 300 mg cada uno, todo con características normales y sin ninguna anomalía en los dos patrones.

4.- Moverse y mantener una buena postura. A esta paciente se le tiene en una posición cómoda y con el fin de mejorar la circulación cerebral, se le cambia de posición para prevenir úlceras por presión.

5.- Descanso y sueño. Duerme en un rango normal, aproximadamente 7 horas al día aunque la mayoría del tiempo está inconsciente así que esta en completo reposo.

6.- Usar prendas de vestir adecuadas. La paciente estuvo con su ropa normal, no ajustada sin ninguna molestia para la movilidad del misma y tampoco hubo molestias con el personal.

7.- Termorregulación. Ella mantiene una temperatura corporal de 36.7”C, trata de mantener una temperatura estable para no tener dificultades.

8.- Higiene y protección de la piel. A esta paciente la bañan entre día sí y día no, puede mantener una buena coloración de tegumentos al igual que una correcta hidratación.

9.- Seguridad. La vivienda cuenta con todos los servicios básicos, habita en casa propia y no existe riesgo en la misma.

10.- Comunicación. la niña aún no puede hablar ni expresarse verbalmente debido a corta edad.

11.- Vivir sus creencias y valores. Refiere la familiar ser católica, aunque no va a la iglesia y lo sigue por costumbre familiar.

12.- Trabajar y realizarse.

13.- Recreación.

14.- Aprendizaje,

Genitales. Adecuada forma, femenina, ano y recto diferidos.

Piel y Faneras: SPP.

Vascular periférico: SPP.

Neurológica: Atrofia el nervio óptico.

Columna vertebral: curvatura fisiológica.

TíTULO

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