CASO CLINICO (NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL DERECHA)

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA  EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC

CABIMAS ESTADO ZULIA

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CABIMAS,  FEBRERO DE 2008

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA  EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC

CABIMAS ESTADO ZULIA

[pic 2]

CASO CLINICO

(NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL DERECHA)

                                                                INTEGRANTE

YOLANDA BRICEÑOS

C.I.Nº 7744706

SECCIÓN:

CABIMAS,  FEBRERO DE 2008

CASO CLINICO

(NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLURAL DERECHO)

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

APELLIDOS: IH

NOMBRE:     GC

EDAD: 43 AÑOS

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

PROCEDENCIA: Los Aticos, Maracaibo Estado Zulia 

OCUPACIÓN: Chofer

RELIGION: No practica

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Maracaibo 10-07-67

HISTORIA CLINICA: 954620

II.- INGRESO

FECHA DE INGRESO: 15-01-08

MOTIVO DE CONSULTA:

• Dificultad respiratoria
• Fiebre y dolor toráxico

RESUMEN DE INGRESO

Se trata de usuario de 43 años de edad, natural y procedente de la ciudad de Maracaibo, quien reside en Los Aticos, de profesión Chofer, habita en vivienda que no reuna las condiciones sanitarias, quien acude a este servicio de emergencia por presentan EA dificultad para respirar, fiebre cuatificada (39.5ºC), motivo por el cual se decide ingresar.

DX. DE ADMISIÓN

• Neumonia complicada con derrame pleural derecho
• Hepatoptica crónica en estudio

ANTECENTES PERSONALES

Usuario niega alergias a medicamentos, ser fumador desde los 19 años, ingiere alcohol todos los fines de semans, labora como chofer en empresa de cemento.

ANTECEDESNTES FAMILIARES

PADRE: fallecido en accidente de transito

MADRE: sana

EXAMEN FUNCIONAL (EXAMEN FISICO)

Signos vitales

PIEL: Normal (Temp. 39.5ºC)

CABEZA: Simetría, cabello bien implantado

OJOS: Simetricos, pupilas isocoricas normoreactivas

OIDOS: Audibles sin secreción

NARIZ: Asimétrica, fosas nasales permeables

BOCA: Midratada, sin lesiones aparentes

SISTEMA RESPIRATORIO: Campos pulmonares con agregados (14 x1)

OSTOMUSCULAR: normales con movilidad.

CARDIVASCULAR: Ruidos cardiacos ritmicos (150/80 mmHg)

GASTROINTESTINAL: Blando, distendido, asimetrico, ruidos hidoaereos audibles.

VASOS SANGUINEOS: pulsaciones presentes (90 x1)

NEUROLOGIA PSIQUICOS: Orientada en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio.

III.- EVOLUCION CLINICA

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

NEUMONIA

        La neumonia es una inflamación del parénqueima pulmonar debida a una infección por diversos microorganismos. Los gérmenes suelen llegar al tejido pulmonar por inhlación o por aspiración orofaringeas, pero también suelen hacerlo por vía hematógena, especialmente en pacientes hospitalizados. Inicialmente los alvéolos pulmonares se inflaman y se llenan de exudado; si el proceso continúa, el tejido pulmonar se consolida y se altera el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. Genealmente se hace referencia a las neumonias según su agente causal (numonía neumocócica, estafilocócica, por bacilos gramnegativos, virica). También, según sea el estilo donde se contraigan, se clasifican en numonías intrahospitalarias (producidas fundamentalmente por streptococus pneumoniae y mycoplasma pneumoniae) y neumonía extrahospitalarias. Las numonias estafilococica y por gérmens gramnegativos frecuentemente son complicaciones de otras enfermedades en pacientes debilitados.

Signo y sintomas

• Respiración rápida y superficial
• Elevación de la temperatura, que puede acompañarse de escalofríos intensos
• Dolor torácico; si el dolor es una puntada de costado y se incrementa al toser y respirar, puede ser indicador de compromiso pleural.
• Tos productiva, con esputo de difrentes características; espeso, purulento (color amarillo verdoso, hemático, herrumbros)

Derrame pleural

        El derrame pleural corresponde a la acumulaicón de líquido en la cavidad pleural (entre la pleura visceral y la pleura parietal), que en condiciones normales constituye un espacio virtual y solo contienen una fina película de liquido lubricante para facilitar el desplazamiento de las dos partes de la serosa. El líquido acumulado puede tener diferentes caracteristicas, lo qu da el nombre específico a los diversos derrames.

• Hidrotorax: corresponde a la acumulación de líquido trasudado de naturaleza no inflamatoria
• Hemitorax: corresponde a la acumulación de líquido de sangre o liquido hemático.
• Quilotórax: corresponde a la acumulación de líquido linfático
• Empiema: corresponde a la acumulación de pud o líquido purulento.

IV.- MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y SU INTERPRETACIÓN

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