Distocias Pelvicas

DISTOCIAS PELVICAS

Estrechez del plano de entrada o superior

Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis.

Estrechez del plano medio.

El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

Estrechez del plano de salida o inferior.

Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

Otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna vertebral

La arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alteración de éstos repercute en la forma, los diámetros y la inclinación de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como fracturas, debilidad muscular por polio, parálisis infantil, desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho superior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación

DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS

Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné

 DISTOCIAS OCASIONADAS POR PATOLOGÍAS DEL ÚTERO Y ANEXOS

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan do la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corresponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ováricos patológicos. Rara vez los riñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos.

 DISTOCIAS CERVICALES

El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado . En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerectomías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

 DISTOCIAS VAGINALES Y VULVARES

Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y lamayoría pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvo vaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos. Por último, las lesiones como las fístulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexistente, al igual que infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al recién nacido.

 DISTOCIAS FETALES

Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número defetos (embarazo múltiple, siameses).

Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetalla hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuación se mencionan las más importantes.

Situación

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