ENSAYO SOBRE LA HISTORIA CLINICA

Ensayo sobre Historia Clínica, su necesidad e importancia.

La historia clínica, historia médica o expediente clínico, es la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos, aun por terceros.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de estos últimos.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Este documento consta de una ficha patronímica donde recoge los datos del paciente, su identificación, dirección, edad, sexo, profesión u ocupación, datos de algún familiar o representante.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Además de los datos a quien se le pueda avisar en casos de emergencia.

Motivo de consulta: el cual se expresa la causa por el cual el paciente acude a buscar ayuda médica.

Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis a desarrollar.

Enfermedad actual: es la narrativa de lo que expresa el paciente, de una forma concisa y resumida desde que se inician los síntomas hasta que acude a buscar ayuda médica de una manera cronológica. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Luego se plasman el o los diagnósticos presuntivos una vez concluida toda la anamnesis y el examen físicos.

Al reverso de esta primera página se encuentra la autorización y aceptación por parte del paciente hacia la institución hospitalaria o al médico tratante, autorización que no representa el consentimiento informado sino que autoriza a realizar los procedimientos necesarios para establecer el diagnóstico y el tratamiento.

El interrogatorio funcional por aparatos y sistemas se hace con minuciosidad y énfasis en lo relacionado con el motivo de consulta y la enfermedad actual, explicando al paciente que tomarán datos positivos de esa entrevista.

Inicialmente se interroga sobre los antecedentes patológicos personales o familiares conocidos, antecedentes de alergias a medicamentos o comidas, antecedentes quirúrgicos y anestésicos, hábitos psicobiológicos y de adicción, incluyendo religión y costumbres.

La exploración física se realiza de forma integral teniendo hincapié en los órganos y sistemas afectados o de sospecha de patologías asociadas.

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