Epidemiologia Aplicada, Examen Clinico, Metanalisis....

INDICE

EL EXAMEN CLINICO..............................................................3

EL poder de las observaciones clínicas......................................................3

Discrepancia clínica respecto de los hallazgos físico ...........................4

Discrepancia clinica respecto de los hallazgos fisicos................................5

Cuadro 1. cálculo de la coincidencia observada en una tabla de 2 x 2

Etiología de las discrepancias clínicas.......................................................6

Estrategias para prevenir o minimizar la discrepancia clínica....................7

METAANALISIS.........................................................................9

Antecedentes..............................................................................................9

Aplicaciones del metaanalisis....................................................................10

Ventajas y desventajas............................................................................. 10

Metodología del metaanalisis.....................................................................11

Tamaño del efecto......................................................................................12

Homogeneidad y fuentes de variación.......................................................13

Análisis de sensibilidad..............................................................................13

Metaanálisis cualitativo.............................................................................. 13

Diseño básico del metaanalisis...................................................................14

ANÁLISIS DE DECISIÓN..........................................................14

Disponibilidad..............................................................................................15

Ancla y ajuste..............................................................................................15

Técnica del análisis de decisión.................................................................16

ANALISIS Y EVALUACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS...16

La validez de una prueba diagnostica.........................................................17

Las curvas de roc y la validez de una prueba.............................................19

La calidad de la información....................................................................... 20

ESTRATEGIAS PARA LA ELABORACION DE UN DIAGNOSTICO CLINICO......................................................................................21

Estrategias para el diagnostico.....................................................................22

Por arborización o ramas múltiples...............................................................24

Estrategia hipotetico-deductiva.....................................................................24

Estrategia bayesiana.....................................................................................25

Estrategia por exclusión................................................................................25

Estrategia ex-adjuvantibus............................................................................26

Estrategia decisional.....................................................................................26

EL EXAMEN CLINICO

Es la historia o el examen físico. la exactitud de este examen clínico es crucial, ya que en el mismo se basaran la mayor parte de nuestros juicios sobre el pronóstico, diagnostico y tratamiento.

Desarrollaremos 3 temas claves que generalmente son omitidos en los mismos:

1) El poder potencial de las observaciones clínicas para determinar el diagnostico pronostico y respuesta terapéutica de los pacientes.

2) La magnitud y las causas de los errores e inconsistencias del examen clínico que debilitan su poder.

3) Los modos de minimizar estos errores e inconsistencias y , por lo tanto, aprovechar por completo la potencialidad del examen clínico.

EL PODER DE LAS OBSERVACIÓNES CLÍNICAS:

El examen clínico es mucho más poderoso que los análisis de laboratorio para establecer el diagnóstico, el pronóstico y el planes terapéuticos de la mayoría de los pacientes en casi todos los casos. En la práctica general, por ejemplo, Crombie documento que el 88% de los diagnósticos se determino al finalizar una subrutina consistente en una breve historia y examen físico. En la clínica médica general, Sandler demostró que en el 56% de los casos se asigno el diagnostico correcto al terminar la historia, y que esta cifra se elevo al 73% luego del examen físico.

Los avances como la resonancia magnética y las pruebas genéticas son de mucha utilidad para nuestra capacidad diagnostica, pero no debemos olvidar que los datos clínicos que recogemos en el consultorio o al lado de la cama del enfermo por lo general son mucho más útiles que los que podemos obtener luego de completar las solicitudes de pedido de laboratorio.

Primero, necesitamos saber qué datos buscar en nuestros exámenes clínicos y cuáles ignorar. Segundo, cuando los datos clínicos son relevantes, necesitamos conocer cómo obtenerlos de una manera confiable y exacta.

Comenzaremos esta segunda sección con algunos ejemplos de inconsistencias entre observaciones de dos clínicos que examinan al mismo paciente con una ocasión cada uno, y cuando un clínico examina al mismo paciente dos veces; es decir con distintos ejemplos de "discrepancia clínica", Luego describiremos algunas causas de dicha discrepancia, y finalmente consideraremos métodos para reducirla, teniendo en mente el precepto de Feinstein22: "Para adelantar en el arte y la ciencia del examen clínico, el principal equipo que necesita el médico es mejorar él mismo".

¿Con qué frecuencia se produce la discrepancia clínica?

Los casos de discrepancias clínica respecto de la historia de los pacientes son numerosos. Por ejemplo, cuando tres cardiólogos entrevistaron los mismos 57 pacientes varones con dolor torácico, se juzgó que el 54% padecía angina de pecho al menos por parte de uno de los médicos. Sin embargo, los tres cardiólogos estuvieron de acuerdo en la historia en sólo el 75% de los casos, y cuando uno de ellos concluyo que un paciente dado presentaba angina de pecho, los otros dos coincidieron él solamente el 55% de las veces. Dada la importancia de la historia para predecir estenosis coronaria con significación clínica, como se ilustró al comienzo del capítulo,

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