Examen Clinico

Examen clínico

El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería, identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnóstico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.

Historia clínica de enfermería

Exploración física

Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares

Historia Clínica de enfermería

La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnóstico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física

Objetivos:

Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares

Obtener información para la elaboración del diagnostico

El interrogatorio puede ser de dos tipos:

Directo: cuando la información se obtiene del paciente

Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas

Normas durante el interrogatorio

Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica elaborar las preguntas delimitar el tiempo del interrogatorio seleccionar el lugar para el interrogatorio lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales preguntar sobre las actividades de la vida diaria preguntar si recibe apoyo de tipo social escuchar con interés, paciencia y confianza intervenir con la finalidad de dirigir u aclara continuar el interrogatorio durante la exploración física.

Fundamentaciones:

1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación

El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos

2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados

3.- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico

4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico

5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal

El desarrollo constituye el núcleo de interacción

La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen

7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones

8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida

La preocupación ansiedad influye en la comunicación

El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación

Datos de identificación

Se registraran los datos como:

Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas

Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo

Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses

Registrar el último grado de escolaridad

Anotar el domicilio: Anotar calle, número, colonia, delegación, estado, código postal

Ambiente físico

Para confirmar la información del ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria

Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes

Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el número de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semi urbanizado o rural

Hábitos higiénicos

Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenía el paciente antes de presentar el problema de salud actual

Dinámica social

Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente

Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía

Problemas actúa o padecimiento

En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual

Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual (procesos) así como las causas hereditarias o familiares

Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema

Exploración física

El personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomo funcionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa

Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares

Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.

Análisis Situacional

Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente

Problemas detectados y jerarquización de estos para su atención

Con base en el analizáis,

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