Examen Clinico
Enviado por • 28 de Febrero de 2015 • 3.214 Palabras (13 Páginas) • 274 Visitas
Examen clínico
El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería, identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnóstico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.
Historia clínica de enfermería
Exploración física
Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares
Historia Clínica de enfermería
La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnóstico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física
Objetivos:
Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares
Obtener información para la elaboración del diagnostico
El interrogatorio puede ser de dos tipos:
Directo: cuando la información se obtiene del paciente
Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas
Normas durante el interrogatorio
Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica elaborar las preguntas delimitar el tiempo del interrogatorio seleccionar el lugar para el interrogatorio lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales preguntar sobre las actividades de la vida diaria preguntar si recibe apoyo de tipo social escuchar con interés, paciencia y confianza intervenir con la finalidad de dirigir u aclara continuar el interrogatorio durante la exploración física.
Fundamentaciones:
1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación
El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos
2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados
3.- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico
4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico
5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal
El desarrollo constituye el núcleo de interacción
La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen
7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones
8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida
La preocupación ansiedad influye en la comunicación
El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación
Datos de identificación
Se registraran los datos como:
Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas
Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo
Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses
Registrar el último grado de escolaridad
Anotar el domicilio: Anotar calle, número, colonia, delegación, estado, código postal
Ambiente físico
Para confirmar la información del ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria
Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes
Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el número de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semi urbanizado o rural
Hábitos higiénicos
Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenía el paciente antes de presentar el problema de salud actual
Dinámica social
Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente
Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía
Problemas actúa o padecimiento
En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual
Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual (procesos) así como las causas hereditarias o familiares
Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema
Exploración física
El personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomo funcionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa
Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares
Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.
Análisis Situacional
Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente
Problemas detectados y jerarquización de estos para su atención
Con base en el analizáis,
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