Examen Clinico

Examen clínico

El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería , identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnostico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.

• historia clínica de enfermería

• Exploración física

• Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares

Historia Clínica de enfermería

La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnostico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física

Objetivos:

• Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares

• Obtener información para la elaboración del diagnostico

El interrogatorio puede ser de dos tipos

• directo: cuando la información se obtiene del paciente

• Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas

Normas durante el interrogatorio

• Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica

• elaborar las preguntas

• delimitar el tiempo del interrogatorio

• seleccionar el lugar para el interrogatorio

• lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia

• mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia

• preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales

• preguntar sobre las actividades de la vida diaria

• preguntar si recibe apoyo de tipo social

• escuchar con interés, paciencia y confianza

• intervenir con la finalidad de dirigir u aclara

• continuar el interrogatorio durante la exploración física

Fundamentaciones:

o 1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación

o El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos

o 2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados

o 3.ñ- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico

o 4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico

o 5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal

o El desarrollo constituye el núcleo de interacción

o La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen

o 7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones

o 8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida

o La preocupación ansiedad influyen en la comunicación

o El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación

• Datos de identificación

Se registraran los datos como:

o Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas

o Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo

o Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses

o Registrar el ultimo grado de escolaridad

o Anotar el domicilio: Anotar calle, numero, colonia, delegación, estado, código postal

2.1- Ambiente físico

Para confirmar la información de l ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria

• Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes

• Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes

• recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el numero de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semiurbanizado o rural

2.2- Hábitos higiénico

Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenia el paciente antes de presentar el problema de salud actual

2,3- Dinámica social

Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente

Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía

3.- Problemas actúa o padecimiento

3.1En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual

3.2- Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual ( procesos) así como las causas hereditarias o familiares

3.3Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema

Exploración física

el personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomofuncionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa

Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares

Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.

Análisis Situacional

Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente

Problemas detectados

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