Fraude Y Abuso

Cumplimiento

Información general sobre fraude y abuso

El fraude y el abuso constituyen delitos graves que afectan legítimamente a todas las partes integrantes del sistema de atención de la salud mental: los aseguradores y pagadores de primas, el gobierno y los contribuyentes, y los consumidores y proveedores de atención de la salud mental. Estos delitos son una realidad costosa que el gobierno y la sociedad no pueden pasar por alto.

Por ejemplo, en febrero de 2002 el HHS-OIG informó que de los $191.8 mil millones en reclamaciones pagadas en 2001, el 6.3%, que ascendía a $12.1 mil millones, no debió haberse pagado debido a una facturación o un pago erróneos, a documentación inadecuada del proveedor de servicios que respaldara las reclamaciones y/o a que constituía un fraude indiscutido.

En respuesta a estas realidades, el Congreso, mediante la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996, determinó específicamente que el fraude en la atención de la salud como un delito penal federal y el delito básico conlleva un término de prisión federal de hasta 10 años además de multas financieras significativas.

El Congreso también exigió que se estableciera un Programa de Control de Fraude y Abuso Coordinado en todo el país para coordinar los esfuerzos federales, estatales y locales de aplicación de la ley contra el fraude en la atención de la salud.

El Congreso aprobó la Ley de Reducción del Déficit (DRA, por sus siglas en inglés) en 2005. La ley entró en vigencia el 1 de enero de 2007, y exige que todos los organismos que reciban $5 millones o más en pagos anuales de Medicaid establezcan y distribuyan políticas escritas para brindar información detallada acerca de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, leyes estatales de reclamaciones falsas aplicables, que incluyen sanciones civiles o penales por hacer reclamaciones o declaraciones falsas y la protección de "denunciantes" otorgada conforme a tales leyes y el rol de tales leyes en la prevención y detección del fraude, el derroche y el abuso.

Para asegurar una rápida detección e investigación, Magellan of Arizona ha establecido múltiples canales a través de los cuales los empleados, los individuos que reciben servicios, los proveedores y otras entidades pueden informar sobre sospechas de fraude, derroche o abuso. Magellan of Arizona también distribuirá políticas escritas a todos los empleados, contratistas, agentes u otras partes quienes, en nombre de Magellan of Arizona, proveen o autorizan de otro modo la provisión de artículos o servicios de atención de la salud mental de Medicaid; realizan funciones de facturación o codificación o participan en el control de la atención de la salud provista por la entidad.

¿Qué significan derroche, fraude y abuso?

Derroche

Los errores de facturación a menudo se consideran como un derroche. Un error de facturación es la presentación incorrecta de una reclamación debido a un error honesto. Diversas cosas pueden causar un error de facturación. Estas incluyen personal sin experiencia en la oficina, desconocimiento de la codificación, rotación del personal o un simple error de tecleado. Estos son errores no intencionales que podrían causar un sobrepago. En la mayoría de los casos, los errores de facturación pueden corregirse mediante la preparación/capacitación del proveedor.

Fraude

Engaño o mala interpretación intencional hecha por una persona con el conocimiento de que el engaño podría dar como resultado ciertos beneficios no autorizados a esa u otra persona. Incluye todo acto que constituya fraude bajo las leyes federales o estatales aplicables.

Abuso

Prácticas del proveedor incompatibles con prácticas comerciales fiscales o médicas sólidas, y que dan como resultado costos innecesarios al programa del Sistema de contención de costos de atención de salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés), el Estado de Arizona o el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o el incumplimiento de normas profesionalmente reconocidas de atención de la salud. También incluye prácticas de los individuos que reciben servicios de salud mental que den como resultado costos innecesarios al programa del Sistema de contención de costos de atención de salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) y/o al Estado de Arizona.

Criterios sobre fraude y abuso

A continuación se presenta una lista de criterios empleados por Magellan of Arizona para determinar si se sospecha de fraude o abuso y debe informarse a la Oficina de Integridad del Programa del AHCCCS, y/o a la Oficina de Integridad del Programa del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental (ADHS/DBHS, por sus siglas en inglés). Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios:

• Prueba de conocimiento e intención.

• Facturación duplicada.

• Sobre codificación: facturación de servicios o procedimientos más costosos que los realmente brindados o realizados.

• Codificación incorrecta.

• Separación: práctica de presentar facturas graduales o en forma fragmentada para maximizar los reembolsos.

• Interpretación incorrecta de los servicios: interpretación incorrecta de tratamientos no cubiertos como tratamientos cubiertos médicamente necesarios con el propósito de obtener el pago.

• Facturación de servicios no prestados.

• Prueba de documentos falsos o alterados.

• Prueba de documentación faltante.

• Prueba de irregularidades luego de sanciones por el mismo problema.

• Evidencia de profesionales o instalaciones sin autorización o excluidos en el momento de los servicios.

• Prueba de conocimiento de la administración de actividades fraudulentas.

• Informes de irregularidades materiales por parte de más de una fuente confiable.

Además, deben cumplirse todos los criterios siguientes:

• Patrón de ocurrencia de irregularidades.

• Pérdida real de un programa gubernamental.

• La pérdida se considerará material por su naturaleza y tipo de actividad y proveedor.

O se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• Conocimiento personal directo de actividad fraudulenta de parte de una persona confiable conocida.

• Observaciones de auditoría documentadas por Magellan of Arizona que demuestran la sospecha de fraude.

• Informe que muestre evidencias de sospecha de fraude de otro organismo de gobierno o de cumplimiento de la ley.

¿Qué rol y responsabilidad tienen los proveedores

...