HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _____________________ Expediente: _________________

 DATOS PERSONALES:

 Nombre: _____________________________________________________________________________ Edad: _____________ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento________________

Estado Civil:___________________ Escolaridad:_________________________

Ocupación: ______________________

Dirección:___________________________________________________________________________________ Teléfono _____________________________________ Otros (Fax/E-mail) __________________________________________________________________

Motivo de la consulta ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicadores clínicos antecedentes salud / enfermedad problemas actuales

Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______ Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________ Dentadura:________________ Otros____________________________________________________ Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________

Toma algún medicamento _____

Cuál ____________________________________________________ _______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________ Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

 Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________

Antecedentes familiares

 Obesidad _  Diabetes  _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia  _

Aspectos ginecológicos

 Embarazo actual SI _ NO _

Anticonceptivos orales: SI _ NO _ Cuál _____________________________________________________________

Dosis ____________________________________________

Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _

Cuál _____________________________________________________________ Dosis __________________________

Actividad:

 Muy ligera        Moderada       Pesada Excepcional  

 Ejercicio:

Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

 Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: ____________

SIGNOS Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc.,). ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Presión Arterial

Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________

Indicadores bioquímicos

Datos bioquímicos relevantes________________________________

 Se solicitaron análisis Si___ No___ Cuáles___________________________

Indicadores dietéticos

 Cuántas comidas hace al día: ___________

Quién prepara sus alimentos _____________________________

Come entre comidas ______ Qué ___________________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad) SI _ NO _

Porqué ________________ Cómo _____________________________

Apetito:

 Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________  

 A qué hora tiene más hambre ____________________

Vasos de agua natural al día: _________

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____________________

Cambios en fin de semana _________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicadores antropométricos.

Recordatorio de 24 horas

Menú cíclico

1.

• Desayuno

Claras de huevo revueltas con pechuga de pavo y aguacate

Papaya

Pan tostado con mermelada

Café

• Colación

Fresas frescas con avena integral cocida

• Comida

Pechuga de pollo asada

Arroz blanco cocido

Ensalada de vegetales al vapor

Piña y uvas

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