Introducción: Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente

11/11/2015

Trabajo practico Nº4

Árbol de causas

Investigación de accidentes

Mauro Javier Garro

Ufasta

1. Introducción: Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. Todo accidente no se produce por una única causa sino por múltiples y en ningún caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos. Siempre al construir el árbol nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la investigación será tanto mejor cuanto más profundicemos en la misma para llegar a las causas básicas que originaron el accidente. El análisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, “un accidente más”. Casi tan malo como eso es limitar el análisis a señalar un error humano de la persona que sufra el accidente, pues, aun siendo así, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, “no ha podido, no ha sabido, no ha querido”, prevenir los riesgos; por tanto, quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecución. El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio. El conocimiento de las causas de accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de prevención:

- El árbol de causas es una metodología de investigación de accidentes que no sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los análisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluación de riesgos).

- El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de análisis más globales.

- La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización del “árbol de causas” debe ser objeto de un trabajo en grupo. Las técnicas de seguridad pueden definirse como el conjunto de actuaciones, sistemas y métodos, dirigidos a la detección y corrección de los distintos factores de riesgo que intervienen en los accidentes de trabajo y al control de sus posibles consecuencias. La investigación de accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es, paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Esta técnica tiene como objetivo la identificación de errores u omisiones en los sistemas de seguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un accidente. Su utilización persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos, en la búsqueda de soluciones para que estos, a ser posible, no vuelvan a repetirse. Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho consumado. Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a través de sus consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre por qué ocurren (causas de los accidentes). Es importante tener en cuenta que no existe ninguna normativa que introduzca requisitos legales en base a los que realizar el proceso de investigación, sin embargo sí existen formas o métodos de realizar el proceso de investigación que han sido perfectamente probados y validados en cuanto a la ventaja de sus resultados.

1. Objetivo: El objetivo de la tarea es detectar cuales fueron los factores causales del evento, para así poder eliminarlo a través de controles operativos de prevención y medidas correctivas.

1.  Alcance: La investigación a realizar es en un espacio/tiempo determinado, con acciones determinadas, y personal determinado. Esto nos limita el alcance de la investigación a solo este caso puntual. Las investigaciones de accidentes tienen un alcance corto, pero esto no significa que no tenga uso. Los resultados de las investigaciones son la parte importante del proceso, ya que sirve para la tarea actual (donde ocurre el accidente) y para otras, en donde los hechos concuerden, produciendo nuevamente los factores de riesgos detectados. Esto significa que las medidas correcticas y/o preventivas obtenidas en este trabajo, pueden servir y derivarse a otros casos que cumplan con los requisitos y/o hechos similares a los detectados en el caso a verificar.

1. Referencias: La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los accidentes que:

• Ocasionen muerte o lesiones graves.
• Provocando lesiones menores, se repiten, ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave.
• Los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados de Prevención…) o la administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales, sean accidentes o sucesos peligrosos.

1.  Definiciones:

• accidente de trabajo: Todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo

• factores causales: Acontecimiento, circunstancia o característica asociada a la producción de una enfermedad o perjuicio a la persona.

• causas inmediatas: son las causas como actos inseguros y/o condiciones inseguras.

• causas básicas: factores personales y/o factores del trabajo

• causas de organización: factores administrativos

• acto inseguro: acción de realizar algo sin respetar las normas de seguridad

• condición insegura: condición que existe en el ambiente de trabajo, que genera un riesgo a las personas.

• espacio confinado: al área que tiene limitadas o restringidas la entrada o la salida y que no resulta apropiada para que el hombre la ocupe de manera permanente o continua.

• Deflagración: combustión súbita con llama a baja velocidad de propagación, sin explosión. Se suele asociar, erróneamente, con las explosiones, usándose a menudo como sinónimo.

• acción preventiva: acción o efecto implementado para eliminar las causas de una situación de no conformidad, defecto o inconveniente detectado, para prevenir su ocurrencia

• acción correctiva: se emplea para eliminar la causa raíz de una no conformidad identificada o de cualquier otra situación no deseada. Además, con ella se previene la repetición del problema.

• juicio de valor:  análisis basado en un conjunto particular (personal o general) de creencias, formas de vida o de valores

1. Responsabilidades: La persona encargada de la recolección de datos suele ser el técnico de seguridad del área en el cual sucedió el evento o el más cercano. Este tiene que asegurarse de obtener y recaudar la mayor cantidad de datos posibles sobre el evento, ya que debe reconstruir el accidente a partir de datos. Por otra parte, va a necesitar la colaboración de testigos presentes en el momento del accidente, para verificar las condiciones externas e internas que no tuvieron en cuenta las personas accidentadas. También solicitara la colaboración de los mandos medios, que son los que conocen la tarea en su totalidad, permitiendo verificar el cumplimiento de todas las fases de la misma, e identificando aquellos puntos donde no se cumplió con el procedimiento.

Una vez obtenidos los resultados de la investigación, estos serán difundidos por toda la empresa, demostrando cuales fueron los factores causales para que se produjera el evento, como identificarlo, y cuáles son las acciones preventivas y correctivas a tomar en base al estudio realizado.

1. Descripción del procedimiento: Se realizara una investigación de accidente utilizando el método árbol de causas. El mismo, a diferencia de varios métodos conocidos en gestión de seguridad e higiene, trabaja directamente en los hechos ocurridos, no buscando culpables ni emitiendo juicio de valores, lo que permite que sea más dinámico y obtener resultados por sobre todo en la prevención de accidentes. Este procedimiento tiene 2 fases importantes:

• Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en el lugar del accidente, ya sea a declaración del accidentado, video, fotos, clima del día, si hubo testigos de lo ocurrido. En ese caso, la declaración de los testigos presentes que vieron o escucharon lo sucedido, horario del evento, acciones tomadas luego del accidente, condiciones antes del mismo. Toda la información, dará ayuda para la reconstrucción del accidente. También se solicitara las aportaciones del mando intermedio, del técnico presente, y cualquier fuente que pueda recaudar información del hecho.
• Investigación del accidente: La investigación propiamente consiste en establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un "árbol" partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta "¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".

Se busca así  no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora global y así para evitar otros accidentes.

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