PLACE MATERNO-INFANTIL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

CATEDRA DE MATERNO INFANTIL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROFESORA A CARGO: GRACIELA DIAZ

ALUMNA: LAMAS IVANA MARIEL

MATRICULA: 200868150

3 DE JUNIO DEL 2011, CORDOBA

HISTORIA DE ENFERMERIA

A) DATOS DE IDENTIFICACION

* Institucion Sanitaria: Hospital Materno Neonatal

* Sala: A

* Cama: 121

* Apellido y Nombre del Paciente: Peñaflor Daiana Soledad

* Edad: 19 años

* Estado Civil: Soltera

* Procedencia: Cordoba

* Nacionalidad: Argentina

* Idioma: Castellano

* Ocupacion: Ama de casa

* Escolaridad: Secundario Incompleto (curso hasta 1° año)

* Obra Social: No tiene

* Domicilio Actual: Martel Cabrera N°736 B° Marquez Sobremonte

* Religion: No practica ninguna

B) Antecedentes Obstetricos

Paciente primigesta- nulipara. Realizo 6 controles durante su embarazo. Referie haber transcurrido un embarazo normal, sin ningun inconveniente.

C) Informe de Ingreso

Paciente que ingreso por guardia el dia 22/05/2011 por presentar rotura de membranas de aproximadamente 1hora de evolucion; con perdida de liquido amniotico, presencia de dolor abdominal y sin la presencia de contracciones.

Al momento del ingreso se encontraba acompañada de su madre.

Despues de 8horas de haber inducido el parto con oxitocina, nacio un bebe de sexo femenino de 2460kg, de 36 semanas de edad, a las 12:25 horas el dia 23/05/2011.

D) Otros Antecedentes

La paciente no presenta antecedentes de internaciones anteriores, ni de intervenciones quirugicas.

Tiene el carnet de vacunacion completo, y no es alergica a nada.

No fuma ni bebe alcohol y tampoco se automedica.

E) Examen Fisico (madre)

* Complexion fisica: Femenina propiamente dicha

* Cabeza: De tamaño mediano, redondeada, no presenta cicatrices y se encuentra limpia

* Facies: Simetrica, dolorida y fatigada

* Parpados: Esclerotica blanca

* Ojos: Pupilas normales y simetricos

* Nariz: Tamaño pequeño, con una adecuada permeabilidad y sin la presencia de secreciones

* Orejas: Simentricas y con una buena audicion

* Boca: Labios secos, dentadura completa y con una inadecuada higiene bucal (halitosis). Voz debil.

* Cuello: Corto y sin restricciones de movimientos

* Torax: Simetrico, sin la presencia de cicatrices. Con una adecuada expansion y relajacion. Sin la presencia de tos ni dolor toraxico.

* Mamas: Simetricas, de tamaño mediano, se encuentran blandas, con la presencia de secrecion de calostro. Pezones formados. Presencia de dolor al momento de la succion en la lactancia.

* Abdomen: Blando, sin distencion abdominal. Presencia de cicatriz por una cortadura cuando era niña (8 años).

* Miembros Superiores: Sin presencia de lesiones. Simetricos.

* Piel: Rubicunda, de turgor y elasticidad conservada. No presenta lesiones.

* Columna Vertebral: Sin la presencia de lordosis, escoliosis y cifosis.

* Perineo: Presencia de episiotomia, en proceso de cicatrizacion y sin la presencia de infeccion. Miccion espontanea y presencia de estreñimiento. Presencia de loquios rojos brillantes sin la presencia de coagulos ni olor. Utero 2cm por debajo del ombligo.

* Miembros inferiores: Sin presencia de lesiones, edema y varices. Signo de Hommans no presente.

* Faneras: Uñas rosadas, cortas, en forma de cuchara. Cabello abundante, humedo con una adecuada higiene. Vello escaso en piernas, brazos; y en cara y abdomen no se observa.

* Actitud y decubito: Actitud normotonica y decubito activo.

* Marcha: Eubasica

* Respiracion: Eupnea. Frecuencia: 16 respiraciones por minuto.

* Circulacion: Presion sanguinea normal adecuada a la edad y sexo. Presion sanguinea: 110/80 mmHg

* Pulso: Normofignia. Frecuencia cardiaca : 80 por minuto.

* Temperatura: 36, 6° C.

* Estatura: Baja, 1,51cm.

* Peso: De contextura delgada, pesa 53 kg. Antes del embarazo pesaba 43kg.

* Verbalizacion: Comunicación verbal adecuada.

* Indicacion medica: - control de signos vitales

* control de loquios

* anlagesicos SOS

* higiene perineal

* dieta completa

Examen fisico (beba: MIA NICOL ACEDO)

* Apgar: 1´ 7- 5´ 9

* Talla: 48 cm

* Peso: 2460 kg

* Circunferencia cefalica: 34cm

* Circunferencia toraxica: 31cm

* Edad Gestacional: 36 semanas

* Cabeza: redondeada y pequeña

* Ojos simetricos: Esclerotica blanca y pupilas iguales y reactivas a la luz.

* Orejas: Bien formadas y firmes.

* Nariz: En la linea media, pequeña y sin secreciones nasales.

* Boca: Humeda y sonrosada con escasa produccion de saliva. Moviemientos simetricos con el llanto y la succion.

* Cuello: Corto. Traquea en la linea media y tiroides no palpable.

* Torax: Movimientos toraxicos simetricos.

* Dorso, caderas y nalgas: Dorso resto. Postura de flexion ligera. Pliegues, gluteos simetricos. Ano permeable.

* Abdomen:Blando, redondeado. Cordon umbilical en proceso de cicatrizacion.

* Genitales: Miccion espontanea.

* Extremidaddes superiores: Postura de flexion en reposo y movimientos simetricos. Dedos en reposo y flexionados. Presencia de 5 dedos en cada mano.

* Extremidades inferiores: Flexionados en reposo y ligeramente arqueadas. Presencia de 5 dedos en cada pies restos pero separados.

* Signos vitales: no se pudieron valorar

F) Necesidades Fisiologicas

1) Alimentacion: Actualmente pesa 53kg, antes del embarazo pesaba 43 kg. Tiene una alimentacion variada y no tiene preferencias por ningun tipo de alimento.Se aliementa sola.

2) Higiene y confort: Higiene corporal adecuada y lo realiza por si sola. Manifiesta desconocer tecnicas para realizar higiene perineal.

3) Movilizacion: La paciente se moviliza sola y presenta dolor por la episiotomia al deambular.

4) Reposo, descanso y sueño: Manifiesta que sus habitos de sueño se encuentran alterados ya que la bebe no la dea descansar por la noche y de dia le cuesta dormir.

5) Eliminacion: Eliminacion urinaria espontanea, sin la presencia de ardor al orinar. Presencia de estreñimiento.

6) Sexualidad: Vida sexual

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