“PLAN DE CUIDADOS A PACIENTE ETR CON DIAGNÓSTICO MÉDICO CORDOMA DEL TECIO INFERIOR DEL CLIVUS + FISTULA + HIDROCEFALIA”

Datos Personales

Nombre: Torres carrasco Eréndira.

Edad: 23 años.

Fecha de nacimiento: 03 de Agosto de 1992.

Sexo: Femenino

Alergias: Negadas.

Lugar de origen: Orizaba, Veracruz

Lugar de residencia: Orizaba, Veracruz

Ocupación: Ama de casa.

Exploración Física

Femenino de edad aparente a la cronológica en buen estado general, con buena coloración e hidratación de tegumentos, con cráneo sin exo ni endostosis con UPP occipital grado II, notolera Vía oral, cuello cilíndrico con tráquea central sin adenomegalias, la cual tiene una traqueostomia con cánula tipo Jackson con oxigenoterapia a 60%, cardiopulmonar con adecuados movimiento de amplexión y amplexación, con ruidos crepitantes a nivel basal bilateral, ruidos cardiacos rítmicos y sincrónicos, amdomen blando depresible, sin signos de irritación peritoneal, con gastrostomía limpia y permeable, genitales sin alteraciones con sondaje vesical a derivación Extremidades distales eutróficas y  eutónicas. Signos vitales estables. T/A: 120/70, FC: 82, FR: 19, TEMP.: 36.4 °C.

Nivel

 3er Nivel

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 

INDEPENDIENTE

Unidad Medica

 INNN

Servicio

 Neurocirugía

Dominio 4

Actividad/Reposo

Diagnostico

de

Enfermería

NANDA 

Etiqueta

Características Definitorias

Factores Relacionados

Factores  de Riesgo

Clase 4

Respuestas/ cardiovasculares/pulmonares

Deterioro de la ventilación espontanea

Aumento de la frecuencia cardiaca y Disnea

Fatiga de músculos respiratorios.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

 Definición

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Resultado

Puntuación Global:

Etiqueta

Puntuación Diana

Mantener

Aumentar

 Estado respiratorio (0415)

Escala

(   )

1

2

3

4

5

Definición

Indicador

Escala (  )

Puntuación

basal

Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Grave

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

1

2

3

4

5

Frecuencia respiratoria

x

4

Profundidad de la inspiración

x

5

Capacidad vital

x

2

Uso de los músculos accesorios

x

3

Acumulación de esputo

x

2

Aleteo nasal

x

4

Dominio: Salud biológica

Tos

x

3

Clase: Cardiopulmonar

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Intervención

Manejo de las vías aéreas artificiales 

Clase

Campo

Definición

Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueotomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

Actividades  Independientes

Fundamentación

• Proporcionar una humidificación del 100% al gas/ aíre inspirado.
• Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal.
• Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales antes de la aspiración de secreciones.
• Observar si hay presencias de crepitaciones y roncus en las vías aéreas.
• Iniciar la aspiración endotraqueal cada 4 u 8 horas: limpiar la cánula interna, limpiar y secar zona alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de la traqueostomía.
• Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento e irritación.
• Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía.
• Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe.

La ventilación pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo según que el modo ventilatorio sea espontáneo, cuando se realiza por la actividad de los músculos respiratorios del individuo, o mecánico cuando el proceso de ventilación se realiza por la acción de un mecanismo externo. El nivel de ventilación está regulado desde el centro respiratorio en función de las necesidades metabólicas, del estado gaseoso y el equilibrio ácido-base de la sangre y de las condiciones mecánicas del conjunto pulmón-caja torácica. El objetivo de la ventilación pulmonar es transportar el oxígeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metabólico.