PROCESO ENFERMERO

INSTITUTO INTERAMERICANO DE CIENCIAS DE LA SALUD

MATERIA:

PROCESO ENFERMERO

DOCENTE: L.E. MARIA JUANA ANTONIA PEREZ OVIEDO

ALUMNO: OMAR RAMÍREZ CUEVAS

PROCESO ENFERMERO

“EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICO”

CADEREYTA DE MONTES QRO. JULIO 2012

INDICE

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN 3

- CASO CLÍNICO 4

- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 5

- PLANEACIÓN 6

- GUÍA DE VALORACIÓN 12

- BIBLIOGRAFÍA 16

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: F.M.B. Fecha: 09/06/12

Lugar de procedencia: Panales Tolimán, Qro.

Fecha de ingreso: 09/06/12 Servicio: Medicina Interna

Diagnóstico de Ingreso: Pbe. EVC Hemorrágico

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No

Diagnóstico actual: EVC hemorrágico

El enfermo conoce su diagnóstico: si

Tratamiento actual:

1. Dieta blanda.

2. Solución fisiológica para 8 horas.

3. Omeprazol 40mg c/12 hrs.

4. Metoclopramida 10 mg c/8 hrs.

5. DFH 125 mg c/8 hrs.

6. manitol 100mg c/8 hrs.

7. Signos vitales cada 4 horas.

8. Baño

9. Avisar eventualidades

CASO CLÍNICO

Paciente F.M.B. proveniente de la comunidad de Panales Tolimán, Qro. Con escolaridad hasta 3er año de primaria, 69 años, donde hay carencia de conocimientos sobre las actividades de cómo mantener su salud, no realiza actividad física para mantener su salud, consume alcohol desde hace 20 años

cada 8 días hasta llegar al estado de ebriedad, con un hábito de higiene personal cada 3er día, cuenta en su hogar con servicios de luz y agua, refiere no tener mascotas de ningún tipo, los hábitos alimenticios normal de acuerdo a su economía, en el último año refiere haber perdido de 5 1 8 kg aproximadamente, el apetito disminuyó en el último año, la mucosa oral se encuentra hidratada, estado dental deteriorada con presencia de caries y piezas picadas, dentadura completa, encías con gingivitis, lengua rosada, sin presencia de disfagia, vómito, nauseas, polifagia, abdomen blando sin dolor a la palpación, con peristalsis presente sin distención, evacuaciones 2 veces en 24 horas de consistencia pastosa color café, fétidas, cuenta con la colocación de sonda Foley, obteniendo orina color amarilla clara, de 1700 ml en 24 horas, no hay presencia de esputo, rinorrea, ni secreción pulmonar, durante la noche duerme 8 horas concibiéndolo de inmediato y sin despertar durante la noche, al despertar se siente descansado y activo, no padece de insomnio, pesadillas, sonambulismo, no acostumbra a realizar actividad física, a la exploración física no hay presencia de disnea, estertores, arritmias, cianosis o espasmos, se encuentra con FC de 76 x´, FR de 16 x´, T/A de 115/64, llenado capilar en 3´´ , con presencia de pulsos periféricos de buena intensidad, presenta hemiplejía de predominio izquierdo, orientado en tiempo y espacio, presenta cefalea, no hay alteración en el lenguaje, requiere de ayuda visual, no auditivos, no gustativos, no tacto, no hay falta de concentración, no presenta agitación ni irritabilidad, presenta una calificación en escala de Glasgow de 15, hay atención a los mensajes verbales, no presenta negativa para hablar, no hay incapacidad para hablar, su estado de ánimo es positivo, en casa tiene relación con la familia, tiene un buen ambiente familiar, el ocupa el lugar de jefe de familia es el 2do. De dos hermanos tuvo un buen desarrollo de genitales externos, con cambio en el timbre de voz, en casa no es agresivo, negativo, es una persona sin culpas ni temor, vergüenza o falta de atención ni desesperanza, practica la religión católica, es un paciente con riesgo de sufrir alguna caída por la patología que presenta, peso 60Kg, no presenta desnutrición, no tiene enfermedades crónicas, no presenta datos de obesidad, y presenta incapacidad para realizar las actividades de autocuidado.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Reales.

1.- desequilibrio nutricional, ingesta inferior alas necesidades R/C factores biológicos, incapacidad para ingerir alimentos, incapacidad para digerir alimentos M/P incapacidad subjetiva para ingerir alimentos, bajo tono muscular, debilidad de los músculos requeridos para la masticación o deglución. (pág. 75).

2.- deterioro de la movilidad en la cama R/C deterioro neuromuscular M/P deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama (pág. 124).

3.- Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo – motor M/P frecuencia incontinencia. (pág. 91).

Riesgo.

4.- riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C hipertensión (pág. 201)

5.- riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, humedad, factores mecánicos presión, (pág. 311)

6.- riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica, parálisis, (pág. 131).

DIAGNOSTICO ENFERMERO: - desequilibrio nutricional, ingesta inferior a las necesidades R/C factores biológicos, incapacidad para ingerir alimentos, incapacidad para digerir alimentos M/P incapacidad subjetiva para ingerir alimentos, bajo tono muscular, debilidad de los músculos requeridos para la masticación o deglución. (pág. 75).

OBJETIVO: Orientar al paciente para fomentar los hábitos alimentarios de acuerdo con los requerimientos nutricionales.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

- Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente.

- Disminuir o evitar complicaciones. - Fomentar la educación nutricional.

- Ofrecer una alimentación equilibrada en cantidad y calidad.

- Coordinación con el departamento de dietología.

- Ayudar a comer al paciente.

- Observar las reacciones del paciente. - La educación nutricional depende de la disponibilidad de alimentos, su utilización y de las técnicas culinarias.

- Una dieta equilibrada comprende alimentación a elección que proporcionen cantidades suficientes de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales.

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