SEGUNDA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA.

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN CONTINUA, ABIERTA Y A DISTANCIA

EN MODALIDAD NO CONVENCIONAL

MODULO XIV: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

OBJETO # 2 SEGUNDA FASE DEL PAE, DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

ACTIVIDAD INTEGRADORA DEL OBJETO 2

DOCENTE:

MARTINA MACARIA CASTAÑON GONZALEZ

FECHA DE ELABORACIÓN: 02  DE MARZO  DEL 2016

NOMBRE ALUMNO: YURIDIA MADRIGAL RAMOS

MATRICULA: 211024

ACTIVIDAD INTEGRADORA OBJETO 2 MODULO 14

En esta ocasión deberá realizar una valoración completa de un adulto o Pediátrico (independientemente de cualquier patología que presente), en donde incluya todas y cada una de las fases, técnicas y elementos, desde la anamnesis, exploración física y la documentación correspondiente.

Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson

VALORACION

NOMBRE: Matilde Martínez Solís       EDAD:    38años.    SEXO: Femenino

LUGAR DE NACIMIENTO: Hidalgo del Parral Chihuahua

LUGAR DE PROCEDENCIA: Mesa de San José Guadalupe Y Calvo

ESTADO CIVIL: Casada.   RELIGIÓN: Católica

OCUPACIÓN: Ama de casa                    ESCOLARIDAD: Preparatoria técnica.

SERVICIO MÉDICO: Seguro Popular      SERVICIO: Urgencias

ANAMNESIS

Paciente femenino que acude al Hospital General de Guadalupe y Calvo al área de Urgencias, la cual pasa al consultorio, se toman las constantes vitales presentando hipertermia, cefalea, dificultad respiratoria, ojos llorosos  por lo que el personal de enfermería inicia sus cuidados independientes,  aplicando  medios físicos  hasta ceder la temperatura y posteriormente  antipiréticos y analgésicos  de acuerdo a la indicación médica    refiere que hace aproximadamente más de cuatro días presenta tos seca y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, pérdida de apetito, y que además por las noches presenta insomnio debido a los accesos de tos y dificultad respiratoria  por lo que es necesario mantenerse sentada a la orilla de la cama.

Su alimentación es de tres comidas al día, consume frutas y verduras en poca cantidad, la leche la consume de vez en cuando, ingiere un litro de agua al día, se considera que tiene una alimentación no balanceada. Su eliminación intestinal es normal, últimamente es de consistencia dura, compacta mal olor sin tratamiento para la defecación (estreñimiento). La paciente realiza su higiene personal a diario, higiene bucal una vez al día, en ocasiones no realiza el cepillado dental, el cambio de ropa personal es diario, y de cama cada quince días. El sueño fisiológico es de 5 horas con 2hrs. de descanso por la tarde.

La actividad recreativa es ver televisión y baile en fiestas familiares. Además, fuma dos cajetillas de cigarros al día, inicio a ingerir bebidas alcohólicas a los 20 años de edad y toma actualmente alcohol de manera esporádica.

EXPLORACION FISICA CEFALOCAUDAL

Encuentro paciente consiente, hipertérmica, orientada en sus tres esferas neurológicas, normocéfala, buena implantación de cabello, ojos simétricos, pupilas isocóricas y normoreflexicas, vía aérea permeable, cavidad oral hidratada, tos productiva, cuello sin adenomegalias, campos pulmonares con rudeza respiratoria, estertores y sibilancias audibles a distancia, de predominio basal y tercio medio, respiración profunda con episodios superficiales al momentos de los accesos de tos productiva secretando flemas de color amarillo-verdoso al momento de la expulsión, ruidos cardiacos de buen ritmo intensidad y tono, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, genitales de acuerdo a edad y sexo, miembros pélvicos y torácicos simétricos sin malformaciones aparentes, resto de la exploración física sin datos para comentar.

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