Urgencia Urologica

Cólico renal

Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y, ocasionalmente, hematuria macroscópica. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresión extrínseca ureteral, infartos renales). Por otro lado, la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea, dependiendo del tamaño y localización inicial. Cálculos < 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. En contraste, cálculos > 6 milímetros tienen sólo menos del 5% de paso espontáneo. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Cualquiera sea el caso, en general el tamaño del cálculo no se relaciona directamente con la intensidad del cuadro. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales puede dar muy pocas molestias.

Es muy característico del cólico renal:

- la presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor.

- el dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión.

- a diferencia de otros dolores cólicos abdominales, el cólico renal es relativamente constante.

Evaluación diagnóstica:

En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exámenes de función renal son generalmente normales. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento más adecuado. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además, ocasionalmente, puede presentarse exclusión renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada, mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza sólo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal, que no requiere preparación. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes, ya que todos los cálculos son visibles en este examen. Es, sin embargo, un método poco efectivo en la evaluación de cálculos ureterales pequeños y no permite diferenciar cálculos radioopacos de los que no lo son. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar).

Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.

Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.

Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Son la primera línea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los más usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales.

Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina‚ Baralgina, Valpín). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral teóricamente podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos.

Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Uso limitado por depresión respiratoria.

Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos y el diagnóstico ya se ha establecido, es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.

En la mayoría de los casos el manejo del cólico renal es ambulatorio. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran:

- dolor o cuadro general refractario a manejo habitual.

- infección urinaria asociada.

- hematuria macroscópica con coágulos.

- paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito).

- insuficiencia renal.

Disuria Dolorosa

Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra (Tabla 2). Es una causa muy común de consulta de urgencia y está relacionada a la inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja.

Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa más frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común.

Tabla 2

Evaluación de Causas Comunes de Disuria

Historia

Ev. diagnóstica

Tratamiento

Uretritis

hombre

- disuria intensa desde inicio de micción.

- descarga uretral.

- antecedentes contacto sexual.

- ex secreción uretral.

- cultivo gonococo, clamidia

penicilina

ceftriaxona

ciprofloxacino

doxiciclina

Prostatitis

hombre

- dolor pelviano o perineal.

- disuria, fiebre.

- ex rectal próstata inflamada y dolorosa.

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