ORGANIZACIÓN Y CULTURA DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES

ORGANIZACIÓN Y CULTURA

DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES

El video seleccionado es un evento adverso centinela

FALLAS LATENTES: En el momento que la cirujana expone su argumento sobre la realización del procedimiento quirúrgico utilizando anestesia, se fuera tenido claro la razón científica de la utilización de las anestesias, no se fuera utilizado y por ende no se fuera llegado al evento adverso.

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

PACIENTE: paciente angustiado que impide entender instrucciones, el paciente se encontraba hostil al responder la entrevista médica, ansiedad al procedimiento.

TAREA Y TECNOLOGIA: Ausencia de poca claridad no socializada al procedimiento que va a hacer intervenido, no adherencia al protocolo de lista de seguridad quirúrgica, ausencia de lista de chequeo de insumos necesarios para el procedimiento quirúrgico.

INDIVIDUO: Ausencia de habilidad y competencia del personal de salud, no cumplen con sus funciones en el diligenciamiento completo de la historia clínica del paciente a intervenir.

AMBIENTE: Ausencia y/o fatiga del personal por exceso de trabajo, falta de espacio en condiciones de privacidad y silencio que faciliten la explicación del consentimiento informado.

EQUIPO: Problemas de comunicación del equipo de trabajo, falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento: durante la identificación del paciente y en la administración de la anestesia, Personal no idóneo para la realización del procedimiento, falta de validación de los datos del paciente, Delegación de la responsabilidad de la explicación del consentimiento a un profesional que no es el profesional tratante o responsable, falta de trabajo en equipo.

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA: El no establecimiento de políticas sobre el manejo de anestesia ante los diferentes procedimientos quirúrgicos, en el caso del video el paciente decide que se le realice el procedimiento con anestesia general cuando la cirujana le recomienda que en ese tipo de cirugía no es necesario anestesia general. El video no es explicito, pero atribuyen el evento adverso centinela a la anestesia general.

CONTEXTO INSTITUCIONAL: Se debería de adoptar leyes en donde exoneren sin importar si es un médico, o cualquier profesional de salud, a intervenir en las decisiones que se toma en la institución de la salud y si es así, se debería hacer firmar un consentimiento que el paciente se hace cargo de las consecuencias de la intervención quirúrgica.

ACCIONES INSEGURAS

Ambiente laboral tenso.

Realizar la encuesta completa (se omitieron muchos preguntas personales importantes, además que al preguntar el peso del paciente no pidió el actual)

La toma de decisión incorrecta de la médica al dejar que fuera con anestesia general

La anestesióloga ya

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