.ABORDAJE DEL ABDOMEN AGUDO U OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL

JUNIO 2010

ABORDAJE DEL ABDOMEN AGUDO U OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL

Dr. Rubén Martín Alvarez Solís

PEDIATRA
CIRUJANO PEDIATRA
MAESTRIA EN EDUCACION MéDICA
ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRíA
Email: rubenalsol@hotmail.com

INTRODUCCION

DEFINICION. El abdomen agudo en el recién nacido se manifiesta como obstrucción parcial o total del intestino causada generalmente por un proceso mecánico a cualquier nivel del tracto gastrointestinal desde el piloro hasta el ano. (1)

La obstrucción intestinal en el neonato persiste como un desafío para la agudeza diagnóstica y habilidades del pediatra y cirujano pediatra, a pesar del aumento de los conocimientos sobre fisiología neonatal y los progresos de la tecnología médica. La reducción en la mortalidad postoperatoria del neonato resulta del progreso rápido en el entendimiento de la fisiología neonatal acompañado del desarrollo de métodos altamente sofisticados particularmente de apoyo nutricional y ventilatoria. (2,3,4)

Sin embargo la morbimortalidad por patologías quirúrgicas neonatales continua siendo elevada principalmente en países subdesarrollados.(5,6) Se ha enfatizado por mucho tiempo que el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico temprano son esenciales para la sobrevida del paciente, ya que en diagnósticos tardíos se agravan las condiciones generales del paciente surgiendo complicaciones como dificultad respiratoria por sobre distensión abdominal, desequilibrio hidroelectrolítico, alteraciones metabólicas, conduciendo a la posibilidad de sepsis con la subsecuente isquemia, necrosis, perforación intestinal, choque y muerte. Cuando el diagnóstico y tratamiento sea médico o quirúrgico se realiza en forma oportuna, el pronóstico para estos pacientes mejora considerablemente. (7,8,9)
Con la aparición de las Unidades de cuidados intensivos neonatales, la sobrevida de estos pacientes ha aumentado significativamente, pero ha dado lugar a la aparición de otros procesos obstructivos secundarios a sepsis neonatal que ocasionan íleo paralítico y obstrucción intestinal como la enterocolitis necrosante. (10,11,12)

FISIOPATOLOGIA

Como es sabido los cuadros abdomen agudo pueden ser de etiología:
1.- Infeccioso.
2.- Peritoneal.
3.- Vascular.
4.- Mecánico.

Los cuadros abdominales agudos en la etapa neonatal son generalmente por obstrucción intestinal, de tal manera que cuando hablamos de abdomen agudo en la etapa neonatal, por lo general nos referimos a un problema de tipo mecánico. Solo dos entidades patológicas: la enterocolitis necrosante y el volvulus intestinal son abdomen agudos neonatales de etiología vascular y peritoneal predominantemente.

Dentro de las limitantes fisiológicas del recién nacido con obstrucción intestinal que deben ser evitadas o prontamente corregidas podemos mencionar:

A. STRESS. Es pobremente tolerado por el infante recién nacido y por los prematuros.
B. HIPOTERMIA. En el infante prematuro los mecanismos reguladores de temperatura están pobremente desarrollados. La mayor superficie corporal y la grasa subcutánea hacen que se pierda calor más fácilmente.
C. INSUFICIENCIA VENTILATORIA. La cual puede ser secundaria a compresión por distensión abdominal, hipoventilación, mecanismos inefectivos de aclaramiento y movimiento de secreciones pulmonares. Membrana hialina, atelectasia. 
D. ACIDOSIS. Es frecuente ambas respiratoria y metabólica. La insuficiencia respiratoria ocasiona retención de dióxido de carbono e hipoxia el cual ocasiona hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.
E. INSUFICIENCIA RENAL. Es manifestada como la inhabilidad para concentrar o diluir la orina.
G. INSUFICIENCIA HEPATICA. Se refleja como la habilidad limitada para conjugar o eliminar drogas, mantener los niveles de glucosa en sangre, sintetizar factores de coagulación y la excreción anormal de bilirrubinas.
La obstrucción intestinal mecánica causa incremento en las secreciones intestinales y disminución en su absorción lo cual resulta en la acumulación del contenido intestinal dentro del lumen del intestino. Esto ocasiona dilatación y edema de la pared intestinal, posteriormente produce hipoxia intestinal, isquemia, necrosis, y perforación. Con el consecuente desequilibrio hidroelectrólitico y metabólico del paciente que condicionan finalmente el estado de choque séptico si no es manejado oportunamente. (8,9,10)

CUADRO CLINICO.

Los signos y síntomas característicos de obstrucción intestinal neonatal se encuentran comprendidos en una triada que es:

1.- Vómitos.
2.- Distensión abdominal
3.- Ausencia de evacuaciones.

Todas las patologías quirúrgicas que ocasionan obstrucción intestinal, tienen esta triada sintomática en mayor o menor grado, predominando un signo sobre otro dependiendo de la entidad nosológica de que se trate y del nivel de obstrucción intestinal.

Los vómitos pueden ser alimentarios, gástricos, biliares o fecaloides. La distensión abdominal puede ser leve, moderada o severa, dependiendo del sitio de obstrucción intestinal. Entre mas baja la obstrucción intestinal habrá mayor distensión abdominal.

La ausencia de evacuaciones será mas evidente cuando la patología que ocasional la obstrucción intestinal sea más baja.

CLASIFICACION

La obstrucción intestinal neonatal la podemos clasificar en:

1- Altas.- Que comprende desde el ángulo de Treítz hasta el esófago. Estas se subclasifican en: Tipo A, cuya manifestación principal es el vómito alimentarios y/o sialorrea y Tipo B, siendo el vómito biliar (verde), su manifestación principal.
2.- Intermedias.- Comprende desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal.
3.- Bajas. - Desde la válvula ileocecal hasta el ano.

PATOLOGIAS QUE CAUSAN OBSTRUCCIONES INTESTINAL ALTA TIPO A (Vomito alimentario y/o sialorrea)

• ATRESIA ESOFAGICA
• HIPERTROFIA PILORICA
• MEMBRANA PREPILORICA
• ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofágico).

PATOLOGIAS QUE CAUSAN OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA TIPO B (Vómitos biliares).

OBSTRUCCION DUODENAL la cual puede ser debida a:
• DIAFRAGMA DUODENAL INCOMPLETO
• PANCREAS ANULAR
• BANDAS DE LADD
• MALROTACION INTESTINAL.

MANIFESTACIONES CLINICAS PRINCIPALES: Vómito gástrico, alimentario y/o biliar. Leve distensión abdominal y solo se presenta ausencia de evacuaciones cuando el diagnóstico se efectúa tardíamente.

PATOLOGíAS QUE CAUSAN OBSTRUCCIONES INTESTINALES INTERMEDIAS

• ATRESIA YEYUNAL
• ATRESIA ILEAL
• ILEO MECONIAL
• ENTEROCOLITIS NECROSANTE
• MALROTACION INTESTINAL.
MANIFESTACIONES CLINICAS PRINCIPALES: Vómitos biliares o fecaloides, mayor distensión abdominal. Ausencia de evacuaciones o evacuaciones con moco espeso y adherente.

PATOLOGíA QUE CAUSAN OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS

• ATRESIA DE COLON
• ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
• MALFORMACION ANORECTAL
• TAPON MECONIAL
• SINDROME DE COLON IZQUIERDO HIPOPLASICO.

...