ANTICOAGULACION EN PARTO Y PUERPERIO

ANTICOAGULACIÓN EN EL PARTO Y PUERPERIO

Dra. Sonia Díaz Rodríguez. FEA de Obstetricia y Ginecología

Dr. Miguel Ángel Huertas Fernández. Jefe Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario de Getafe

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo y el puerperio está incrementado el riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE) tanto arterial como venosa. La frecuencia global de esta enfermedad es casi del 2‰ de los partos y es importante porque representa la primera causa directa de mortalidad materna (10%)

Aproximadamente, el 80% de los accidentes trombóticos son venosos. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que engloba la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, presenta un incremento del riesgo durante la gestación de 4 a 5 veces. El riesgo de enfermedad tromboembólica durante el puerperio aumenta unas 20 veces, de hecho, el 40% de las trombosis venosas profundas ocurren durante el mismo.

Por todo ello, es fundamental identificar a aquellas gestantes con factores de riesgo de ETEV para instaurar un tratamiento adecuado que permita disminuir la morbimortalidad materna.

En capítulos previos, ya se ha tratado cuál debe ser el manejo anticoagulante de las trombosis y trombofilias durante el embarazo; en este capítulo, nos encargaremos de sistematizar cómo debe ser el manejo de la paciente anticoagulada durante el parto y qué pacientes son subsidiarias de continuar el tratamiento durante el puerperio.

ANTICOAGULACIÓN EN EL PARTO

La gestante que se encuentra en tratamiento anticoagulante, ya sea a dosis terapéuticas o a dosis profilácticas, debe estar correctamente informada de que en el momento en el que ella crea que se ha iniciado el parto espontáneo, debe suspender la administración de la medicación antitrombótica y acudir a un centro hospitalario para valoración médica. Una vez allí, el obstetra, tras comprobar si se ha desencadenado o no el parto, decidirá si la paciente debe continuar o no con el tratamiento y la dosis a recibir.

El tratamiento anticoagulante de elección para la enfermedad tromboembólica durante la gestación son las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), excepto en la fase aguda de la enfermedad en la que la Heparina No Fraccionada (HNF) intravenosa es una alternativa razonable.

Durante el parto, también se considera como tratamiento de elección a las HBPM, excepto en las pacientes con alto riesgo de sangrado que deben recibir como tratamiento HNF intravenosa, pues su vida media es más corta y porque el sulfato de protamina es más eficaz para revertir sus efectos anticoagulantes en el caso de que fuera necesario (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 10 UI de HNF)

A continuación, expondremos el manejo de la paciente anticoagulada durante el trabajo de parto:

1- Inicio espontáneo de parto: suspender heparina hasta valoración por el médico

2- Inducción del parto en pacientes con dosis terapéuticas de HBPM: reducir la dosis de heparina a dosis profiláctica el día previo a la inducción. Mantener ese nivel durante el parto: Enoxaparina: 40mg/día, Tinzaparina: 50 UI/Kg,

Dalteparina: 5000 UI y Bemiparina: 2500 UI

3- Inducción del parto en pacientes con HBPM a dosis profiláctica: suspender la administración de heparina 24 horas antes de la inducción

4- Medias de compresión elásticas en todas las pacientes con ETEV

5- Evitar la deshidratación en las gestantes durante el parto

6- Cesárea programada:

a) Pacientes con dosis profilácticas de HBPM: suspender 24 horas antes de la cirugía

b) Pacientes con dosis terapéuticas de HBPM: reducir a dosis profiláctica el día anterior. El día de la cirugía, no se administrará la dosis de la mañana y reiniciará el tratamiento a dosis terapéuticas esa misma noche

Es recomendable dejar drenajes en la piel debido al riesgo de hematomas a ese nivel (2%) y realizar sutura discontinua en piel por si fuera necesario drenar alguna colección hemática

7- Anestesia epidural

a) Gestantes con dosis profilácticas de HBPM: la inserción del catéter epidural debe tener lugar al menos 12 horas después de la administración de la última dosis

b) Gestantes con dosis terapéuticas de HBPM: la anestesia regional no se puede realizar hasta pasadas 24 horas de la administración de la última dosis

c) Gestantes en tratamiento con HNF: se insertará el catéter epidural cuando hayan transcurrido 4 horas desde la última dosis

La retirada del catéter epidural se realizará a partir de las 12 horas de la última inyección

La primera dosis de HBPM postparto se administrará

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