CAPITULO TOMA DE SIGNOS VITALES

CAPITULO TOMA DE SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL

CONCEPTO

Es la medición de los signos vitales que reflejan el estado fisiológico del paciente.

• Pulso o frecuencia cardiaca
• Temperatura

OBJETIVOS

• Reconocer la relación que existe entre los signos vitales normales y los cambios fisiopatológicos.
• Reconocer los cambios en los signos vitales que necesitan atención inmediata médica o de enfermería para iniciar un tratamiento.
• Utilizar la información obtenida como un factor determinante para valorar la evolución del paciente y la respuesta del tratamiento.

Datos anatomofisiológicos

Pulso:

Es una onda de presión que expande las paredes arteriales y que es palpable, y se percibe en diferentes arterias del cuerpo. La fuerza del pulso es determinada por la presión; éste se altera por diferentes patologías en el individuo. En condiciones normales el corazón bombea aproximadamente 4 litros de sangre por minuto, el pulso tiene características como son: 4 Ltr X ‘

Frecuencia:

 Es el aumento de pulsaciones percibidas en una unidad de tiempo.

Ritmo:

Es la uniformidad del pulso y abarca la igualdad entre las ondas, su regularidad y frecuencia.

Amplitud:

Es la dilatación percibida en la arteria al paso de la onda sanguínea.

Volumen:

Está determinado por la amplitud de la onda del pulso,la fuerza del latido cardiaco y del estado de las paredes arteriales. Si el volumen es normal, el pulso será lleno o amplio. Si el volumen disminuye será débil, filiforme y vacilante.[pic 1]

PRESION ARTERIAL

Es la presión que ejerce la sangre contra las paredes arteriales a medida que para por ellas. En un ser humano la presión arterial normal es de 120mm de Hg  la sistólica y 70mm de Hg de la diastólica durante cada ciclo cardiaco y disminuye o aumenta dependiendo la alteración que sufra el individuo.

Presión sistólica: Es la presión máxima ejercida por la sangre contra las paredes arteriales a medida que se contrae el ventrículo izquierdo e impulsa la sangre hacia la aorta.

Presión diastólica: Es cuando el corazón se encuentra en fase de reposo inmediatamente antes de la contracción del ventrículo izquierdo.

La presión arterial depende de la fuerza de la actividad cardiaca, de la elasticidad de las paredes arteriales, de la resistencia capilar, de la tensión venosa de retorno y del volumen y viscosidad sanguínea.

Respiración

Es el proceso por medio del cual el ser humano realiza el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono. Intervienen en la respiración factores físicos y químicos; la respiración espontánea es producida por la descarga rítmica de neuronas motoras que inervan los músculos respiratorios, esta descarga es totalmente dependiente de impulsos nerviosos del encéfalo, y son reguladas por las concentraciones arteriales de PO2 PCO2 y H+

TEMPERATURA

Es el equilibrio de la producción y las pérdidas de calor; el calor se pierde por radiación, conducción y evaporación de agua en las vías respiratorias. En la superficie de la piel, el valor normal de la temperatura varía de 36.2° y 37.2° El centro regulador de la temperatura es el hipotálamo; el hipotálamo posterior activa el frío y el que activa el calor es el hipotálamo anterior. Las señales que activan los centros hipotalámicos reguladores de la temperatura provienen de dos fuentes principalmente: las células sensibles ubicadas en la porción anterior del  hipotálamo y los receptores cutáneos para la temperatura, en especial a los que perciben el frío.

[pic 2][pic 3]

CAPÍTULO TEMPERATURA CORPORAL

Concepto

Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo.

Objetivos

• Valorar el estado de salud o enfermedad.
• Ayudar a establecer el diagnóstico de salud.
• Registrar gráficamente para determinar el curso de la enfermedad.

Material y Equipo

• Mesa Pasteur.
• Termómetros según en número de pacientes.
• Bolígrafo con tinta roja.
• Portatermómetros.
• Solución antiséptica.

Responsable

Equipo de enfermería.

Procedimiento

1. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
2. Lavado de manos.
3. Explicar al paciente sobre el procedimiento y colocarlo en posición cómoda.
4. Verificar que la escala se encuentre por debajo de 34°C.
5. Secar la axila con gasa o torunda y colocar el bulbo del termómetro en el centro de la axila.
6.  Colocar el antebrazo y brazo del paciente sobre el tórax para mantener el termómetro fijo de 3 a 5 minutos.
7. Leer la línea de mercurio del termómetro y registrarla.
8. Sacudir el termómetro para bajar la escala de mercurio y colocarlo en el recipiente con solución jabonosa.
9. Dejar cómodo al paciente y retirar el equipo de termometría para dejarlo listo para su utilización.
10. Realizar registros correspondientes.

Fundamentación.

1. Disminuye pérdida de tiempo.
2. Disminuye el riesgo de infecciones.
3. La comunicación permite la participación y colaboración del paciente estableciendo un ambiente de confianza.
4. La escala del termómetro está señalada de 34° a 41°C.
5. Las glándulas sudoríparas de la axila influyen en el estado emocional del paciente produciendo calor.
6. Evita que el termómetro se movilice y reporte lecturas falsas.
7. La temperatura interna del cuerpo (boca, recto y vagina) es mayor que la periférica (axila o pliegue inguinal).
8. La disminución de microorganismos evita la posibilidad de adquirir enfermedades o infecciones cruzadas.

[pic 4]

CAPÍTULO PULSO

Concepto

Procedimiento para percibir la frecuencia de los latidos del corazón.

Objetivo

Conocer las características y variaciones del pulso del paciente para valorar su estado y el cuadro de la enfermedad.

Material y Equipo

• Reloj segundero.
• Bolígrafo.
• Hoja de registros.

Procedimiento

1. Permitir que el brazo del paciente descanse en una posición cómoda.
2. Colocar las puntas de los dedos índice, medio, y anular sobre la arteria elegida.
3. Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso.
4. Percibir los latidos del pulso y contarlos durante un minuto.
5. Anotar el número de latidos obtenidos en la hoja y sobre todo las características encontradas.

Fundamentación

1. Disminuye el riesgo de tomar número de pulsaciones falso.
2. Los latidos se perciben al tacto en el momento en que la sangre es impulsada a través de los vasos sanguíneos por las contracciones cardiacas.
3. Las paredes de las arterias son elásticas y se contraen o expanden haciendo que la sangre se mueva en forma de ondas en su trayecto hacia los capilares.
4. Existen factores que modifican el pulso como son: edad, sexo, ejercicio, postura, alimentación, etc.
5. El registro exacto de datos contribuye a la determinación de un diagnóstico certero.

[pic 5]

SITIOS ARTERIALES PARA LA TOMA DE PULSO

[pic 6]

CAPITULO PRESION ARTERIAL

Concepto

Es la medición de la presión arterial para valorar el estado del paciente.

Objetivo

Determinar la resistencia que ofrecen las paredes de las arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo.

Material y Equipo.

• Esfignomanómetro de mercurio o aneriode.
• Estetoscopio.
• Bolígrafo.
• Hoja de registros.

Procedimiento

1. Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado; y colocarle el brazo apoyado en la cama o mesa.
2. Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana, la caja debe colocarse de manera que la escala sea visible por la persona que toma la presión.

1. Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente con el borde inferior a 2.5 cm por encima de la articulación del brazo, procurando que el contorno del brazo quede sin apretar.
2. Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos externos con las olivas hacia adelante.
3. Con las puntas de los dedos medio e índice localizar la pulsación más fuerte y colocar el estetoscopio en ese lugar, procurando que éste no quede por debajo del brazalete, pero que sí toque la piel sin presionar, sostener la perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.
4. Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria e insuflar el brazalete hasta que el mercurio se eleve de 20 a 30 mm de Hg por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria no se escucha.
5. Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente.
6. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico, éste marca la presión sistólica; al seguir aflojando el tornillo de la perilla mantener la vista en la columna de mercurio y escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado; éste último sonido es la presión diastólica.
7. Abrir completamente la válvula dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
8. Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registros.

Fundamentación.

1. La presión sanguínea es afectada por emociones, dolor y posición.
2. El mercurio reacciona a variaciones leves de la presión.
3. El brazalete muy ajustado produce zonas de isquemia, y muy holgado, los sonidos no se escuchan porque la cámara de aire no comprime lo suficiente la arteria.
4. Evita el escuchar ruidos exteriores.
5. Al disminuir el volumen circulante disminuye la presión sanguínea.
6. El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite una insuflación correcta.
7. Elevar el nivel del mercurio más alto que el necesario obstruye la circulación y evita el libre flujo de la sangre a través de la arteria.
8. El escape del aire demasiado rápido no permite escuchar los sonidos.
9. La transmisión del sonido a través del estetoscopio se hace posible en virtud de que las ondas sonoras pasan por vidrios, líquidos y sólidos.
10. La sangre de las venas de la parte inferior del brazo no podrá volver al corazón si existe una zona de presión.
11. Los valores obtenidos contribuyen a realizar un diagnóstico y tratamiento acertado.[pic 7]

CAPITULO POSICION DEL BRAZALETE PARA LA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL

[pic 8]

CAPITULO RESPIRACION

Concepto

Es el procedimiento que se realiza para valorar el estado pulmonar del paciente.

Objetivos[pic 9]

• Valorar el estado del paciente
• Ayudar a establecer un diagnóstico de salud

Material y equipo

• Reloj segundero.
• Bolígrafo.
• Hoja de registros.

Procedimiento

1. Colocar al paciente en posición cómoda, y de ser posible, la respiración debe ser contada sin que éste se percate de ello.
2. Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax, poner un dedo en la muñeca de su mano como si estuviera tomando el pulso.
3. Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o abdomen cuando se eleva o deprime.
4. Contar las respiraciones durante un minuto y hacer las anotaciones en la hoja de registros.
5. Puede ser útil contar las respiraciones después de contar el pulso aun con la punta de los dedos sobre la arteria del paciente.

Fundamentación.

1. Una posición cómoda permite la realización óptima del procedimiento.
2. La respiración voluntaria es controlada fácilmente por el individuo.
3. Mediante la inspiración el tórax se expande en todas direcciones y es el acto por el cual entra el aire a los pulmones, la expiración es la relajación del diafragma y los músculos intercostales externos disminuyendo de tamaño la cavidad torácica.
4. Hay factores que influyen en la frecuencia de la respiración como son: edad y patologías.
5. Si el enfermo se da cuenta de que se le está contando la respiración, puede tener alteraciones en la frecuencia respiratoria normal.

Medidas de seguridad

Temperatura.

• Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.
• Situar la columna del mercurio por debajo de los 35°C.

Pulso

• No comenzar a contar el pulso inmediatamente para dar tiempo a que el paciente se relaje.
• Si el pulso está alterado contar durante un minuto completo.

Presión Arterial

• Utilizar un brazalete del tamaño adecuado.
• Que el brazalete y maguito no tengan roturas ni fugas.
• Asegurarse de que entre el manguito y el corazón no existan obstáculos para la circulación.
• En caso necesario puede tomarse la presión arterial en los miembros inferiores.
• Si existe duda en las cifras tensionales repetir el procedimiento.

Respiración

• Conviene que el paciente no advierta la medición de la respiración.
• Si se nota alguna anomalía en la respiración del paciente será necesario realizar la medición durante un minuto completo.
• Avisa al médico si se encuentran alteraciones importantes en los signos vitales.

CAPITULO TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

Material y Equipo.

• Budinera de acero inoxidable.
• Agujas desechables de calibre 20 al 26.
• Jeringas desechables de 1, 3, 5, 10 y 20 cm.
• Torundas alcoholadas.
• Torniquetes.
• Conos para medicamentos.
• Mortero.
• Gasas estériles.
• Guantes desechables.
• Contenedores.
• Medicamentos prescritos.

Responsable

Equipo de enfermería.

CAPITULO VIA ORAL

Concepto

Es la ingestión de una sustancia medicamentosa que se absorbe en la mucosa gástrica.

Datos anatómicos.

La boca es donde se inicia el aparato digestivo, junto con los dientes y las glándulas salivales.

[pic 10]

Procedimiento

1. Lavado de manos
2. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
3. Preparación psicológica del paciente
4. Dar el medicamento indicado para el tratamiento.
5. Si el paciente está en sonda (nasogástrica, gastrostomía yeyunostomía):

*Moler el medicamento en mortero y diluirlo con agua para aplicarlo a través de la sonda.

Fundamentación.

1. Disminuye el riesgo de infecciones intrahospitalarias.
2. Optimiza el tiempo en el procedimiento.