CASO CLINICO paciente 18 años

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL[pic 1][pic 2]

DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA

INCORPORADA A LA U.A.B.C

Materia:

Obstetricia

Tema:
Caso clínico 

Grupo:

Cuarto Semestre 2016-1

Docente:

Dra. Arcelia Patricia Jiménez Brizuela

Alumna

Troncoso Dimas Adriana Pamela

Fecha:

Tijuana Baja California a 28 de abril del 2016.

Historia clínica

Ficha de identificación

Nombre: Carolina Briggit López Carmona

Edad: 18 años

Estado civil: Unión libre

Religión: católica

Sexo: Femenino

Ocupación: ama de casa

Lugar de nacimiento: Yucatán, México

Lugar de residencia: Tijuana Baja California

Domicilio: Camino a Cuicuilco#21967 Mariano Matamoros

Escolaridad:  Secundaria terminada

Estatura: 1.62 mts.

Peso: 62 kgs

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos desconoce la causa de su fallecimiento, abuelo materno finado al parecer por problemas cardiacos, pero desconoce la causa exacta de su fallecimiento; abuela materna finada por hipertensión arterial padre desconoce estado actual de salud; madre viva hipertensa tratada con captopril cada 8 horas desde hace 10 años y diagnosticada como prediabetica desde hace 1 año bajo tratamiento de metformina una tableta al día. No cuenta con otros familiares cercanos como lo son tios, tias ni hermanos o hermanas.

Antecedentes personales patológicos

Presenta varicela a los 5 años de edad, no fue atendida medicamente. Solo le dieron medicamento de paracetamol en casa y no la dejaron salir fuera de casa por unos días sin aparentes complicaciones por la misma. Infecciones de garganta frecuentes hasta los 10 años de edad llegando a padecer hasta 5 veces al año la enfermedad la cual se acompañaba por fiebre intensa a decir la paciente casi siempre cercanas a los 40 grados de temperatura.

Antecedentes personales no patológicos

Habita en la casa de su madre la cual es de material cuenta con dos cuartos, una cocina-comedor y una sala, cuenta con un baño, la casa cuenta con todos los servicios públicos, agua potable por tubería, electricidad, drenaje, la recolección de basura es una vez por semana. No tiene mascotas en el interior o en el exterior de su casa, vive con su madre y su pareja en la casa, su alimentación es adecuada en cantidad. Tomando aproximadamente 1 litro de agua al día, no realiza actividad física, tipo de sangre es O positivo, con esquema de vacunación completo. Alcoholismo social desde hace 3 años, tabaquismo negado.

Antecedentes gineco-obstetricos

Menarca a los 11 años, Pubarca a los 13 años, con antecedentes de gesta 1, 3 parejas sexuales y con inicio de vida sexual a los 15 años, utilizo pastillas anticonceptivas durante algunos meses, pero no era exacta en su toma y las dejo de tomar hace 6 meses aproximadamente, es irregular en sus ciclos menstruales desde su menarca, y no recuerda su fecha de ultima regla.

Padecimiento actual

Se trata de femenino de 18 años la cual acude por referir que ya tiene tres días que se siente molestias al orinar y que está acudiendo más seguido al baño, pero una vecina le dijo que era por embarazo y que era normal por lo cual no se atendió medicamente, el día de ayer inicio con sangrado en la vagina pero no se atendió por que le dijeron que es normal por el embarazo que sangre un poco, el día de hoy decide atenderse debido a que el sangrado se hizo más intenso y tiene dolor en la parte baja del abdomen y que su bebe no siente que se mueve desde anoche.

Exploración física

Peso: 72 kgs      Talla: 1.63 mts     T/A: 98-60 mmhg   F.C: 118 x minuto

F.R: 18 x minuto   Temp: 36.2

A la exploración física se observa leve palidez de tegumentos. Presentando fascies de dolor, con cara con otros reflejos normales presentes, tórax con campos pulmonares limpios y ruidos cardiacos taquicardios, rítmicos sin otro agregado presente.

Abdomen globoso con a expensas de útero gestante por producto único vivo intrauterino, no se ausculta foco fetal con estetoscopio ni con doppler por lo cual se solicitará ultrasonido gineco-obstetricio, con fondo uterino de 18 cms

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