Caso Clínico: Manejo Nutricional

Universidad de Ixtlahuaca CUI

Licenciatura en Nutrición

Clave 91-P

Alumno: José Antonio Sandoval Méndez.

Profesora: M.S.P Maribel Peña Corona.

Asignatura: Dietoterapia de las alteraciones sistémicas.

Trabajo: “Caso Clínico”

Ixtlahuaca, Estado de México, Septiembre 2012

Caso clínico.

Varón de 61 años, con antecedentes de tabaquismo crónico, Hipertensión Arterial, Insuficiencia renal Crónica Agudizada y obesidad.

Entra al hospital con un cuadro de Apendicitis, se comprueba con una laparotomía, se diagnostica como Apendicitis Fase 4 y se procede a una apendicectomía, se complica el estado postoperatorio del paciente con un cuadro de peritonitis secundaria, choque séptico, sepsis intraperitoneal de alta severidad y disfunción orgánica múltiple, se afectan partes del intestino y se procede a una hemicolectomía derecha, resecando el ciego y el colon ascendente, el paciente permanece 6 días con abdomen abierto con sistema VAC y con una ileostomía.

En un segundo tiempo se completa la hemicolectomía derecha por presencia de isquemia y se hace una anastomosis término lateral.

En el tercer tiempo se realiza el cierre de la pared abdominal, resolviendo el problema quirúrgico.

Se ingresa a UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), por dificultad respiratoria, con acidosis respiratoria, derrame pleural al 80%, actualmente sedado y con apoyo de ventilación mecánica en modo AC (Asinto Control).

En exploración física se aprecia un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, edema tipo anasarca.

La peristalsis esta disminuida.

Días en ayuno 12 días (Reposo)

Peso habitual: 85 kg

Peso Actual: 112 kg

Estatura: 183 cm

Presión arterial 136/85 mmHg hemodinámicamente estable.

• Leucocitos: 3.5

• Linfocitos: 449

• Albúmina: 1.8 g/dl

• Hemoglobina: 7.4

• Urea: 172.2

• Creatinina: 4.15

• Glucosa: 273.7 mg/dl

Fármacos: Metronidazol, Meropenem, Linezolid, Aloperidol, Enoxoparina, Furosemida, Albúmina en infusión.

Realizar:

• Diagnóstico Nutricional.

• Metas Nutricionales: Corto, Mediano y Largo plazo.

• Tratamiento Nutricional.

Considerando la siguiente evolución, realiza el plan nutricional que llevarías a cabo:

• 12 días – No funciona el intestino

• 25 días – Intestino Funcional

• 60 días – Iniciar vía oral.

Diagnóstico Nutricional

Paciente varón de 61 años, presenta desnutrición severa evidenciada por hipoalbuminemia y por una baja en los linfocitos, originado por una malnutrición por IRC.

Metas Nutricionales.

Corto: Evitar que la desnutrición se agrave.

Mediano: Adecuar la dieta a modo de que el organismo tolere el consumo de fibra y se logre el equilibrio en el consumo de líquidos, considerando y evaluando la IRC y la resección.

Largo plazo: Tener un control (lo más optimo posible) en el tratamiento de la IRC.

Tratamiento Nutricional.

Primer Soporte Nutricional.

Primeros “12 días – No funciona el intestino correctamente” después de la hemicolectomía y de la anastomosis lateral, sin la ventilación mecánica.

Recomendaría dos tipos de Soporte Nutricional, uno seria Nutrición Parenteral y el segundo seria un soporte enteral, la relación entre uno y otro seria ¾ a ¼ del requerimiento energético total, es decir ¾ del GET por vía parenteral y ¼ del GET por vía enteral.

El uso de la nutrición enteral lo indico debido a que el intestino delgado se encuentra con un peristaltismo disminuido, sin embargo, debemos estimularlo pera evitar una atrofia del mismo, le indico ¼ del GET porque el intestino no seria capas de absorber todos los nutrimentos que el organismo necesita, por esta vía indicaría el uso de un regenerador intestinal con doble acción (GLUTAPAK REUTERI), la primera es restaurar la flora intestinal y la segunda y mas importante para preservar la integridad anatómica y funcional del intestino.

Indico el soporte nutricional parenteral, por dos razones una para proporcionar energía al paciente, debido a que esta en un estado hípercatabólico y comprometería aun mas la desnutrición y el otro para el mejor manejo de la IRC, debido a que este tipo de soporte nos brinda una atención especializada con los tipos de nutrientes que contienen las soluciones.

Determinación de energía y de Macronutrimentos.

Peso utilizado: 85 kg.

Notas: Evaluar niveles séricos de sodio y potasio para el mejor control de estos electrolitos, así como el grado de edema. Evitar megadosis de vitamina C y de complejo B especialmente B9 y B6.

Sodio: 1 g

Potasio: 5 mg x 85 kg = 425 mg por día.

Líquidos: Uremia residual + 600 ml por día.

Proteína: 0.6 gr x 85 kg = 51 gr por día. 204 kcal

51 gr de proteína/6.25 = 8.16 gr de N2 x 150 kcal = 1224 kcal – 204 kcal = 1020 kcal

Lípidos: 50% = 510 kcal/9 = 56.6 g

Carbohidratos: 50% = 510 kcal/3.4 = 150 g

Soporte Nutricional enteral por sonda nasogástrica.

1 sobre de Glutapak Reuteri: 60 ml, 10 gr de proteína (glutamina) y 40 kcal.

½ sobre de Inmunex: 250 ml, 20 gr de proteína, 30 gr de HCO, 5.5 gr de lípidos y 250 kcal.

Soporte nutricional parenteral:

Proteínas:

“Nephramine” (Aminoácidos al 5.4%) = 19 ml (11 g de proteína), 8.3 mOsm

Lípidos

“Lipofundin” MCT/LCT al 20% = 51.6 gr = 258 ml, 98 mOsm

HCO:

Solución DX-50 (Dextrosa al 50%) = 120 gr = 240 ml

1 ampolleta de MVI de 10 ml.

Segundo Soporte Nutricional.

“25 días – Intestino Funcional” y con la ventilación mecánica.

Indico un soporte nutricional mixto, entre Nutrición enteral por medio de gastrostomía y de nutrición parenteral, la primera la indico porque el intestino ya funciona correctamente pero esta vía no proporciona por si sola toda la cantidad de nutrientes que se requiere, por ello indico la nutrición parenteral,

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