Casos clinicos

CASO CLINICO #5

INTEGRANTES: GRUPO C

ANGIE XIOMARA RENTERIA GIL

NATHALY ANDREA SANCHEZ

ANDRES FIGUEROA RAMIREZ

ANDRES FERNANDO OBREGON

Paciente de 80 años hta de base en manejo con hidroclorotiazida – losartan) – hace 1 semana astenia adinamia hiporexia somnolencia, con historia de consumo crónico de carbamazepina, por dolor neuropático por herpes zoster en región intercostal hace 6 meses.

Es valorada por médico de urgencias

Sv ta 130- 70 fc 87 por min fr 18 por m in sato2 98% glasgow 10-15

Paraclínicos

Sodio 115 cloro 100 potasio 4.5

Hemograma con leucos 4500 pmn 65% hbg 13 plaquetas 170000

Enfoque Diagnostico:

1. Sindrome confusional agudo - Glasgow moderado

1. Hiponatremia Grave

1. Dolor neurótico secundario a herpes zoster
2. Hipertensión arterial por historia clínica

1. Manejo en urgencias :

Impresión diagnostica

• Hiponatremia severa con alteración del estado de conciencia
• Leucopenia
• Uso crónico de carbamazepina – hidroclorotiazida

• Sospecha de siadh
• Efecto adverso de carbamazepina

1. Iniciar manejo en urgencias con probable traslado a uci adultos
2. Nada vía oral – riesgo broncoaspiración
3. Reposición de sodio – lev ssn 0.9% 500cc + 9 amp de natrol pasar a 37cc/h por bic. usamos una solución hipertónica de ssn al 3%,preparación. Para lo cual sería:

Ssn 0.9% = 154 meq/l (usamos casi siempre 500cc, entonces es la mitad = 77meq)

Ssn 3% = 513 meq/l (también ajustado a la mitad serian 256.5meq)

--- lo que le falta a una solución isotónica de 500cc para ser hipertónica son 180meq (256.5-77 = 180)

--- ahora, sabemos que cada amp de natrol viene de 10cc y son 2meq/1cc y necesitamos 180meq, es decir 9 amp

--- ahora, saber a cuanto lo vamos pasar por bic, se necesita aplicar la fórmula de reposición de sodio para hiponatremia crónica porque se asume lleva más de 48h sintomático y no podemos subir más de 8meq/día por riesgo de mielolisis pontina, convulsiones o muerte

[pic 1][pic 2]

--- 888cc es para 24h, es decir 37cc/h

1. Orazole amp 40mg pasar 1 amp ev cada 24h – estrés que puede producir ulceras gástricas
2. Enoxaparina 40mg aplicar 1 amp sc cada 24h – tromboprofilaxis
3. Losartan tab 50mg dar 1 tab vía oral cada 12h – hta de base
4. Amlodipino tab 5mg dar 1 tab vía oral cada 24h si presión arterial mayor a 150/90mmhg –
5. Suspender hidroclorotiazida, porque causa hiponatremia, entonces se mientras pasa el evento agudo para luego evaluar si se vuelve a recetar
6. Solicita ch de control, electrolitos cada 4h, glicemia, creatinina, bun, electrolitos en orina, tsh, t4l– vigilar evolución de la leucopenia, de la reposición de electrolitos y demás paraclínicos para calcular osmolaridad y descartar causas de hiponatremia no medicamentosa.
7. Control de signos vitales cada 4h
8. Vigilancia neurológica cada 2h  
9. Camilla con barandas arriba
10. Avisar cambios. Gracias

1. Clasificación de la hiponatremia: La concentración sérica de sodio disminuye cuando hay exceso de agua extracelular en relación con este ion.  Debemos de clasificar la hiponatremia según:  

1. Concentración de Na:

• Leve: 130-135

• Moderada: 125-129

• Severa <125

2. Tiempo de evolución: 

• Hiponatremia aguda

• Hiponatremia crónica

MANIFESTACIONES CLINICAS:

• La hiponatremia induce turgencia celular generalizada, consecuencia del desplazamiento de agua en el sentido del gradiente osmótico, del Fluido extracelular hipotónico al fluido intra celular. Las manifestaciones de la hiponatremia son predominantemente neurológicas, lo que refleja la aparición de edema cerebral dentro del cráneo rígido.

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