Clase 1 (Infecciones del sistema nervioso)

Clase 1 (Infecciones del sistema nervioso)

Para comenzar vamos a mencionar algunos conceptos que es importante tenerlos en claro: Meningitis: (diapo 2) se entiende por esta, distinto a lo que uno pudiera pensar respecto a la etimología de la palabra, el concepto de meningitis ha evolucionado de manera importante en el último tiempo, hoy en día el concepto que se acepta es el que aparece en la diapo; la inflamación no de las estructuras, no de las membranas, no de las meninges propiamente tal (tiene que ver con la fisiopatología razón por la cual se modificó la definición), se trata del hallazgo de inflamación en el espacio sub aracnoideo, eso quiere decir que se van a evidenciar cambios bioquímicos o celulares no en el espacio sub aracnoideo sino que más bien en el líquido cefalorraquídeo, es decir, el concepto actual de meningitis es evidenciar clínicamente y en el laboratorio que existen signos de inflamación del LCR que son expresión de algún proceso (infeccioso, autoinmune, hemorrágico, isquémico, etc.) que está inflamando las meninges y/o el parénquima cerebral relacionado a la estructura involucrada. Esto es importante para diferenciarlo del concepto antiguo el cual entendía a la meningitis como un proceso inflamatorio especialmente de tipo supurativo de las meninges, hoy el concepto es un poco más específico, se refiere al hallazgo en el LCR de un recuento de leucocitos sugerente de inflamación; de un conteo de glucosa sugerente de inflamación infecciosa o no infecciosa; de la existencia de transudado o exudado hacia el LCR; de la existencia o no de cultivos de LCR positivos, etc. O sea la definición actual tiene que ver con los parámetros con los cuales nosotros evaluamos el estado del espacio sub aracnoideo. Las frecuentes manifestaciones clínicas son fiebre, cefalea, signos meníngeos como la rigidez de nuca y particularmente los cambios o los trastornos del estado mental, y por definición la meningitis implica un LCR o un fluido cerebro espinal anormal.                                                                                                                                                  

Otro concepto importante es el de encefalitis (que también se ha modificado con el tiempo), esta es una inflamación del parénquima cerebral, esto es importante porque (también tiene que ver con la fisiopatología) cuando hablamos de inflamación del parénquima cerebral, ahí está implícito el proceso subyacente, porque para que haya inflamación del parénquima cerebral primaria o secundaria a una meningitis (como en el caso de la meningoencefalitis viral) tiene que haber ocurrido una disfunción estructural o funcional (más habitual la estructural) de la barrera hematoencefálica, es decir, de ahí viene el concepto de meningoencefalitis que implica que hubo una inflamación del espacio subaracnoideo, del LCR, más inflamación del parénquima cerebral por disfunción de la barrera hematoencefálica. Así como el concepto de meningitis debe demostrarse una alteración del LCR, en el caso del concepto de encefalitis debe demostrarse alteración en la función cerebral, deben existir evidencias clínicas de disfunción o pérdida de alguna función neurológica y cerebral, como por ejemplo, lo más común o lo más habitual son los cambios en el estado mental, compromiso de conciencia. Eso es importante porque en el caso de la meningitis por definición estamos hablando de cambios inflamatorios en el LCR o en el espacio sub aracnoideo, más no necesariamente cambios en el estado mental, fiebre, rigidez de nuca, etc. Hay pacientes que tienen una meningitis por definición pero no tienen disfunción neurológica, no tienen cambios en el estado mental, no tienen evidencias clínicas de esa meningitis, no hicieron un síndrome meníngeo, particularmente los niños y los adultos mayores que pasan con mucha frecuencia de meningitis sub clínica. En cambio la encefalitis sí, esta requiere para su definición que exista compromiso neurológico, que exista disfunción cerebral, cambios en el estado mental, habitualmente compromiso de conciencia de distinta índole, déficit sensorial o motor, cambios en el comportamiento, cambios en la personalidad. Los hallazgos en el LCR son variables, el proceso primario no es en el espacio sub aracnoideo necesariamente.

Meningitis adquirida en la comunidad: por definición (esto es muy importante) es una meningitis “adquirida en la comunidad”, esto quiere decir (tiene que ver con la fisiopatología y etiopatogenia) que la primoinfección por el microorganismo que posteriormente tiene que ser demostrado en el LCR (el MO que sale positivo en el cultivo), ocurrió en la comunidad, en el sentido de fuera del ámbito nosocomial, esto es importante porque los microorganismos involucrados cambian dependiendo de la comunidad, del país, de la ciudad, etc. Además hay distintas causas de esta meningitis. También es importante porque los microorganismos cambian sobre todo dependiendo de los dos primeros factores, el estacional (microorganismo que son más frecuentes en determinados periodos del año, hay otros que son frecuentes en todos los periodos del año como las meningitis virales) y la ubicación geográfica. También de la edad, particularmente es importante la diferencia entre la edad pediátrica (incluyendo la adolescencia) y la edad adulta. También vamos a revisar algunos factores inmunológicos del huésped que predisponen ciertas infecciones versus otras, por lo tanto cuando uno se enfrenta a un paciente con una sospecha de meningitis, mientras no se determine el MO involucrado, es relativamente complejo determinar la causa.

Meningitis nosocomial: es aquella en la cual la primoinfección por el MO que se tiene que demostrar posteriormente en el LCR ocurrió en el contexto hospitalario o institución de salud, importante diferencia porque los MO involucrados son distintos, habitualmente presentan resistencia antibiótica, los mecanismos patogénicos son diferentes, la respuesta inmunológica que desencadena también es diferente y suele ser de curso más catastrófico que las meningitis adquiridas en la comunidad. Importante: no es tan frecuente la meningitis nosocomial pero si es más habitual en pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas invasivas del sistema nervioso (profe dice que 50% de las meningitis nosocomiales que ha visto han sido en accidentados por traumatismos encéfalocraneanos, fracturas de base de cráneo, los otros son neuroquirúrgicos). O sea tiene que haber una puerta de entrada, una inoculación directa para que quede colonizado el espacio sub aracnoideo.

Meningitis aséptica: (en diapo hay un error, dice meningitis aséptica o viral, eso no es así). Es evidencia clínica o signos de laboratorio sugerentes de inflamación meníngea excepto un cultivo bacteriano positivo, por eso se denomina meningitis aséptica, ahora, la causa más habitual de una meningitis de este tipo son efectivamente las meningitis virales, pero el concepto no es intercambiable, porque hay otras causas de meningitis aséptica, es decir, todas las causas no infecciosas de meningitis son por definición asépticas, por ejemplo, meningitis autoinmune (pacientes que tienen concomitantemente un lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, enfermedad de Chron), meningitis asépticas como parte de reacciones alérgicas o autoinmune a algunos medicamentos, también entran en esa definición.

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