Complicaciones Crónicas de Diabetes Mellitus

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Definición:

Las polineuropatías como tal son los padecimientos más frecuentes asociados a complicaciones de la diabetes crónica, sin embargo, al denominarse polineuropatías se sabe que nos referimos a un conjunto de padecimientos, en el caso de estas la más frecuente es la neuropatía periférica, aunque existen otras polineuropatías tales como las autonómicas, las focales y las proximales.

Como ya se mencionó con anterioridad, la neuropatía periférica es la Polineuropatía más frecuente y se presenta como un daño en los nervios que afecta frecuentemente a las extremidades tanto en piernas como en brazos se tiene la misma frecuencia, a veces inclusive llegando a afectar a los pies y a las manos. Es muy común especialmente en aquellas personas que han padecido esta patología por varios años.

ETIOLOGÍA

Agentes causales:

Presencia de diabetes descontrolada en un paciente donde se sobrepasan los parámetros ideales de: HbA1c menor a 7%, tensión arterial <130/80 mmHg y lípidos en meta terapéutica, de la misma manera se acentúa con el envejecimiento y el paso de los años padeciendo diabetes.

Las altas concentraciones de glucosa en sangre pueden llegar a causar daño en los vasos sanguíneos ya que no se nutren correctamente los nervios del oxígeno que requieren.

Factores de riesgo:

• Ulceras en el(los) pie(s)
• Falta de control de la diabetes
• Sobrepeso
• Presión Arterial Elevada, Descontrolada
• Concentraciones altas de colesterol
• Enfermedad Renal Avanzada
• Consumo excesivo de bebidas alcohólicas
• Hábitos fumadores
• Se ha encontrado asociación con genes predisponentes

Epidemiología:

La neuropatía diabética es la complicación crónica más frecuente asociada a diabetes, por su parte se sabe que la neuropatía periférica se encuentra presente en más del 50% de los pacientes que padecen diabetes.

En algunos países inclusive llega a tener una incidencia de hasta el 75%, en México se reportó una prevalencia de neuropatía diabética (En general) del 95%, sin embargo, el tipo que se reconoce con mayor frecuencia es la neuropatía diabética periférica, los datos obtenidos se encuentran basados en el estudio de todos los pacientes que presentan Diabetes Mellitus, donde se les realiza un examen de preguntas acerca de cómo percibe el paciente la funcionalidad de la extremidad afectada y otra parte de examen físico donde se hace revisión de la sensibilidad en el pie, el reflejo del tobillo y en general una inspección completa del pie.

Prevención:

• Controlar síntomas de diabetes, como el control de la tensión arterial, de la glucosa en sangre y el control de colesterol
• Para el daño de los nervios se debe:

• Mantenerse físicamente activos
• Seguir el plan alimenticio para la diabetes
• Obtener apoyo para dejar de fumar
• Limitar consumo de alcohol (1 bebida para mujeres y 2 bebidas para hombres por día)
• Tomar adecuadamente los medicamentos que el médico recete tanto de diabetes como otros recomendados para las demás patologías

FISIOPATOLOGÍA

Se considera que la fisiopatología de la neuropatía diabética es muy extensa ya que abarca diferentes elementos o daños de las funciones fisiológicas normales, hay principalmente daño Oxidante, daño Osmótico y Reacciones Inflamatorias, sin embargo, en general podemos resumir el daño fisiopatológico de la siguiente manera:

1. La hiperglicemia produce la entrada de glucosa tanto al axón como a las células de Schwann.
2. Por acción de la aldosa reductasa la glucosa se vuelve Sorbitol (Produce hiperosmolaridad y edema).
3. Aumenta el NADP+ lo que paraliza la regeneración del glutatión que a su vez inhibe la neutralización de los Radicales Oxidantes y Nitrosilantes (Producen daño oxidativo).
4. Hay más NADH disponible el cual desvía el metabolismo del Glúcido hacia el Diacilglicerol.
5. Se activa Proteína Kinasa C mediadora para la producción de Factor Transformador de Crecimiento B1 (TGF-B1) y Factor Nuclear Kappa Betta (NF-kB).
6. Los factores mencionados con anterioridad producen inflamación y fibrosis.
7. Se producen los síntomas de la neuropatía diabética.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Hormigueo: sensación de hormigas o de “agujas” en los pies.
• Dolor o piel sensible: Ardor, punzadas o dolor agudo, sensibilidad en varias zonas del pie, sensación de tener medias o guantes, aunque no sea así, dolor de pies en la noche o bien tenerlos muy fríos o calientes.
• Entumecimiento o debilidad: Perder la sensación en los pies, así como entumecimiento, no sentir dolor en los pies, no sentirlos al caminar, debilidad en músculos de la extremidad, no sentir estabilidad al caminar o estar parado y no sentir la temperatura de las cosas.
• Percepción de que los músculos y los huesos de la extremidad han cambiado de forma.
• Tener heridas pronunciadas en la extremidad que se curan lentamente.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

• Laboratoriales:

En este caso los exámenes laboratoriales son principalmente de control ante la complicación, se deben tener en cuenta:

• Prueba de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c): Se debe mantener menor al 7% en los pacientes ya diagnosticados con Diabetes Mellitus con propósito de control.
• Perfil de lípidos en sangre: Estos valores se deben mantener en la meta terapéutica que el médico recomiende, aunque, según la Revista española de cardiología la meta debe ser <100 mg/dL.

• Gabinete:

• Estudios de conducción nerviosa y electromiografía: Este examen se realiza cuando ya hay sospecha de neuropatía en extremidades y consiste en el análisis del grado de daño de los nervios afectados (En este caso se hace tanto en extremidades superiores como inferiores). Es más específicamente un examen de conducción nerviosa para determinar la velocidad a la que el organismo está enviando los mensajes, determina que tan adecuadamente trabajan los nervios y los músculos en conjunto.

• Exámenes físicos: En cada visita al médico se debe hacer una revisión de los pies (Neuropatía más frecuente) para notar la presencia de lesiones, heridas, ampollas, otras afecciones. Este examen se debe hacer una vez al año en caso de no presentar problemas frecuentes, cuando hay problemas se deben hacer con una frecuencia mucho mayor; Los exámenes completos incluyen examen de piel, músculos, huesos, sensibilidad del pie y sensibilidad con monofilamento. En pacientes con factores de riesgo, el examen se debe realizar cada 3 a 6 meses.

Estratificación de severidad de:

La clasificación se encuentra basada en la Estratificación de Severidad Clínica de Boulton:

• NN0: No se presenta evidencia objetiva de neuropatía diabética.
• NN1: Polineuropatía Asintomática:

• N1a: No se presentan signos ni síntomas, pero se presentan anormalidades neurofisiológicas.
• N1b: Se presentan anormalidades neurofisiológicas y también en el examen neurológico.

• NN2: Neuropatía Sintomática:

• N2a: Signos, síntomas y anormalidades en funciones neurofisiológicas.
• N2b: Todo lo descrito en N2a aunado a debilidad en dosiflexión de la rodilla.

• NN3: Polineuropatía Inhabilitante.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer diagnóstico diferencial principalmente con aquellas patologías que sean causantes de neuropatías No Diabéticas:

• Tumorales: Síndrome paraneoplásico y Mieloma múltiple.
• Metabólicas: Uremia o déficit de Vitamina B12.
• Hormonales: Tirotoxicosis.
• Por sustancias tóxicas: Abuso de sustancias como el Alcohol.
• Infecciosas: Por Sífilis o VIH.
• Iatrogénicas: Causadas por fármacos como la Isoniazida o las usadas como Quimioterapia.

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico:

• Ácido Tióctico: Es un reductor de los síntomas de las neuropatías diabéticas con déficit de función, de igual manera reduce el estrés oxidativo celular a dosis de 600mg.
• Antidepresivos tricíclicos: Se puede dar cualquiera de las siguientes opciones, Imipramina, Amitriptilina o Nortriptilina, sin embargo, la Desipramina y la Nortriptilina han presentado una menor cantidad de efectos secundarios. En caso de que el médico se decida por la Amitriptilina se debe administrar una sola dosis de 25 a 150 mg por la noche.
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: Solo en el caso de que los antidepresivos tricíclicos no sean tolerados, en este caso se recomienda el uso de Paroxetina con una dosis de 20 a 40 mg/día o bien administrar Citalopram con una dosis de 20 mg/día.
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina: Esta es la última de las opciones y es usada la Duloxetina a una dosis de 60 a 120 mg /día.
• Analgésicos opioides no selectivos: No es la opción más viable ya que se debe encontrar acompañado del uso de un anticonvulsivante (Los cuales presentan cierta toxicidad), la opción empleada en este caso es el Tiamadol a dosis de 50 a 400 mg/día.
• Combinaciones farmacológicas: Estas se emplean en caso de Neuropatía Diabética de Fibras Largas o de movimientos Atáxicos, sin embargo, para estas se requiere una detección más especializada, por lo que el tratamiento se reserva al neurólogo.

Tratamiento no farmacológico:

• Dieta balanceada
• Terapia física que se acompaña de ejercicio
• Mantenimiento de cifras adecuadas de Tensión Arterial, Glucosa en Sangre y Niveles de Lípidos

COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA

• Llagas en los pies, también en manos, pero es menos frecuente
• Úlceras en pies que se acompañan de infecciones
• Pérdida de sensibilidad en los pies (pudiendo causar las lesiones iniciales de pie diabético)
• Daño a nervios puede causar problemas de coordinación y de equilibrio, causando caídas y fracturas
• De la misma manera, el daño a los nervios puede causar dolor
• En cuanto a los síntomas psicológicos puede causar ansiedad y depresión

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL

LITERATURA CONSULTADA

• 2014. 1°. [ebook] Guía De Práctica Clínica- Tratamiento de la DIABETES MELLITUS TIPO 2 en el primer nivel de Atención, pp.42-45. Disponible en: <http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/718_GPC_Tratamiento_de_diabetes_mellitus_tipo_2_/718GER.pdf> [Acceso el 15 de Abril del 2020].
• Federación Mexicana de Diabetes-Polineuropatía diabética. [Internet] Disponible en: [Acceso 14 de Abril 2020].
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases-¿Qué es la neuropatía diabética?. [Internet] Disponible en: < https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/informacion-general/prevenir-problemas/neuropatias-diabeticas/que-es> [Acceso 14 de Abril 2020].
• 2012. 1°. [ebook] Revista Médica de Chile-Prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención, pp.1-3. Disponible en: [Acceso el 15 de Abril del 2020].
• 2014. 1°. [ebook] Revista Médica de Chile-Bases fisiopatológicas para una clasificación de la neuropatía diabética, pp.2-4. Disponible en: [Acceso el 16 de Abril del 2020].
• Revista Española de Cardiología- Parámetros lipídicos y objetivos terapéuticos. [Internet] Disponible en: < https://www.revespcardiol.org/es-parametros-lipidicos-objetivos-terapeuticos-articulo-S1131358712700407> [Acceso 16 de Abril 2020].
• 2012. 1°. [Ebook] Guía De Buena Práctica Clínica En Dolor Neuropático En El Paciente Diabético, Dr. J. Balaguer, Editorial CSI SEGORBE, pp.20-54. Disponible en: [Acceso el 15 de Abril del 2020].

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