Cuidado a la mujer en riesgo a la salud y proceso reproductivo

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Alejandro Tadeo Reyna S.

Matricula: 1599674

Grupo: 05

Cuidado a la mujer en riesgo a la salud y proceso reproductivo

Proceso de Atención de Enfermería

Docente: M.C. Blanca Araceli Gloria Delgado

Hospital: IMSS No. 67 Bicentenario de la Independencia

Área: Ginecología.

Turno: Vespertino

Instructor: MCE. Miriam Saenz, Lic. Gabriel Ipiña Carrizales

Fecha de entrega: 29-Agosto-2014

Introducción.

En este trabajo se presenta la elaboración de uno de los documentos más importantes en enfermería que es la historia clínica y exploración física. También se presentan la elaboración de esta, los elementos utilizados así como el objetivo de este trabajo.

Un fin de elaborar este documento es el de tratar a una persona que se encuentra hospitalizada y poder adquirir nuevos conocimiento en el campo. A la vez realizar este documento nos permite no únicamente observar  el estado físico de una persona también nos permite conocer lo que él piensa y observar si esto le está ocasionando algún problema de salud o de algún otro tipo.

La elaboración de la historia clínica es muy importante tanto para la persona que la realiza tanto como para el que se le está realizando, ya que como se comentaba en párrafos anteriores se necesita el conocimiento de la salud y si es necesario atender alguna alteración lo más pronto posible.

También en este documento se encuentra la elaborado del proceso de atención de enfermería el cual nos permite comprender la atención que se le brindara al paciente y realizar acciones que ayuden al mejoramiento de nuestro paciente.

Objetivo

El objetivo principal de esta historia clínica es el de comprender el cuidado de enfermería que proporciona para el diagnóstico y tratamiento de las respuestas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.

También uno de los objetivos de realizar esta historia clínica y exploración es la de obtención de conocimientos de enfermería y poder aplicarlos con la población y ser lo más profesionales posibles.

La realización del proceso de atención de enfermería tiene como objetivo ofrecer acciones que sean de calidad y aplicar dichas intervenciones de acuerdo al semestre que cursamos que es el tercero en licenciatura en enfermería.

Metodología

Para poder realizar  la elaboración de esta historia clínica se necesitó primerio del conocimiento y autorización de nuestro paciente para poder iniciar con la entrevista, para la cual se utilizó un formato de guía.

Posteriormente se realizó lo que es la visita para realizar la exploración física para la cual se utilizó lo siguiente:

-Baumanómetro

-Estetoscopio

-Termómetro

-Expediente medico

-Historia clínica

-Proceso de atención de enfermería

Posteriormente los resultados de la exploración y la historia clínica se le entregaron al instructor correspondiente.

Historia Clínica de enfermería.

Paciente femenina con siglas JAMC, con edad de 16 años, estado civil lo describe como soltera, con domicilio en: Calle Ensantema  # 139, Col. Las margaritas.

Diagnóstico Médico: Embarazo de 30 semanas de gestación con amenaza de aborto.

Hospitalizada en: Hospital Bicentenario No. 67 IMSS, en el área de: Ginecología, con 1 día de internamiento.

Hora de ingreso: 3:20 am. El 27- agosto - 2014.

Historia embarazo actual:

La paciente refiere que la fecha de su última menstruación fue  el: 28-01-14, que la fecha probable de parto sea el: 04-Nov-14.

Menciona que llevo control prenatal, mostro su cartilla en la cual venían marcadas 5 consultas que la paciente tuvo, más otras 4 de nutrición.

La paciente dice solo haber presentado vomito durante el primer trimestre, sin necesidad de algún medicamento o tratamiento.

Antecedentes heredo familiares:

La paciente refiere, que en cuanto a enfermedades solo su padre presento Diabetes Mellitus tipo ll, fuera de eso, no tiene conocimiento  de ningún otro familiar con dicho problema, o algún otro.

Antecedentes Personales No patológicos:

Menciona que tiene una buena higiene, se baña 2 veces al día, cepilla sus dientes 2 veces, y las manos trata de limpiárselas siempre, antes de hacer cualquier alimento, o antes de ingerir algo.

Menciona que antes de quedar embarazada solo consumía alcohol, pero ahora en su estado actual no ha consumido una sola gota.

También mostro su cartilla en la cual se observa que cuenta con la vacuna Td (tétanos y difteria).

Dice tener una buena alimentación y no realizar ninguna actividad física.

Menciona, también, que antes dormia 8 horas nocturnas, y ninguna diurna durante el día. Ahora hospitalizada dice tener más sueño y dormir varias horas durante el día.

Antecedentes Personales Patológicos.

La paciente refiere no haber padecido ninguna alergia de niña, al igual que no ha padecido varicela. Menciona que suele tener vértigo desde que estaba en 2do de secundaria.

Antecedentes Gineco – obstétricos:

La paciente menciona que su menarca fue a los 11 años de edad, con ritmo menstrual de 5-7 días, pero es irregular, ya que menciona, suele pasar cada mes, mes y  medio y dos meses.

Refiere que inicio su vida sexual a los 15 años de edad.

Embarazada actualmente, con fecha probable de parto el 04-nov-14.

Menciona también que no usa ningún método anticonceptivo, pero que ya firmó una carta de consentimiento para que al momento del parto le sea colocado el DIU.

También menciona que nunca se ha realizado ningún DOC, pero conoce sobre la exploración mamaria y sabe cómo y cuándo se debe realizar.

Motivo de consulta:

La paciente dice haber tenido sangrado acompañado de dolor.

Cree que la causa es el exceso de trabajo.

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