ENDODONCIA

Identificar y determinar las métricas, la jerarquía y el valor predictivo de todos los parámetros y / o métodos utilizados durante el diagnóstico endodóntico. Carl W. Newton, DDS, MSD, * Michael M. Hoen, DDS, † Harold E. Goodis, DDS, ‡ Bradford R. Johnson, DDS, § y Scott B. McClanahan, DDS, MS jj Abstracto Se convocó una conferencia de consenso sobre terminología por la Asociación Estadounidense de Endodoncistas en Chicago mi A cada miembro del subcomité se le asignó una subpregunta a la Pregunta # 1 y se le pidió que estas áreas a los participantes de la Conferencia de Consenso de la AAE sobre Terminología de Diagnóstico programada para el 3 de octubre de 2008 en Chicago, IL. Su objetivo es ayudarlos a criticar el valor de la información, identificar las lagunas en la base de conocimientos y establecer un consenso en relación con la terminología y la codificación del diagnóstico. También se pidió a cada miembro que considerara una respuesta individual a la subpregunta # 3 para su área. Por lo tanto, la subpregunta n. ° 3 se incluye ahora en las otras preguntas. El comité fue convocado por conferencia telefónica y se estableció como fecha límite el 30 de marzo de 2008 para los borradores preliminares. Todos los borradores finales se presentaron antes del 30 de mayo de 2008. Se invitó a cada miembro a utilizar cualquier apoyo científico y clínico que necesitara para su sección e informar en consecuencia en una bibliografía. Adicionalmente y por separado, se desarrolló una estrategia de búsqueda para identificar evidencia clínica y asignar un nivel de evidencia; se esperaba superposición. No se intentó estandarizar las respuestas con ningún otro subcomité con la esperanza de que los diferentes enfoques puedan ampliar la búsqueda de respuestas y aún así dejar la oportunidad de editar según corresponda después de una revisión y comentario externos. Se hizo especial hincapié en el enfoque basado en la evidencia. Esto depende en gran medida de la importancia que se le da a los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y hay relativamente pocos en esta área temática. En consecuencia, cada miembro interpretó la información de sus propias experiencias clínicas y la evidencia disponible; algún sesgo es inevitable. Hay una historia lo suficientemente larga de experiencia clínica con métodos de diagnóstico e interpretación para proporcionar el juicio necesario que complementa el enfoque basado en la evidencia en ausencia de ensayos rigurosos. Es este enfoque lógico el que probablemente se utilizará tanto para apoyar como para desafiar las opiniones predominantes en la Conferencia de Consenso. El diagnóstico de enfermedades de la pulpa dental se debe a la incapacidad del operador para probar / obtener imágenes de ese tejido directamente debido a su ubicación dentro de un tejido relativamente duro, la dentina. Parece imposible probar directamente la pulpa dental; por lo tanto, toda la información obtenida debe interpretarse indirectamente a partir de la respuesta del paciente a un estímulo colocado externamente al tejido. En general, las pruebas pulpares utilizadas son más válidas para determinar los dientes que están libres de enfermedad pero menos efectivas para identificar los dientes con enfermedad pulpar. Las pruebas pueden considerarse relativamente no invasivas, fáciles de usar y rentables. Las imágenes radiográficas son probablemente la herramienta de diagnóstico más utilizada para determinar el estado del tejido que sostiene la raíz, aunque se sabe que la interpretación de los cambios estructurales en los tejidos perirradiculares no es confiable. Las mejoras radiográficas que han reducido la exposición a la radiación y han mejorado la comodidad no se aceptan generalmente como una forma rentable de facilitar la visualización de cambios de una manera mensurable. utilizar la mejor evidencia disponible para proporcionar la información de fondo necesaria en el 3 de octubre de 2008 para revisar los artículos solicitados sobre cuestiones específicas. Este artículo abordó la pregunta: Identificar y determinar las métricas, la jerarquía y el valor predictivo de todos los parámetros y / o métodos utilizados durante el diagnóstico endodóntico. Se utilizó la mejor evidencia clínica disponible para determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los métodos de prueba pulpar y periapical y las tecnologías de imagen. El diagnóstico de enfermedades de la pulpa dental se debe a la incapacidad del operador para probar / obtener imágenes de ese tejido directamente debido a su ubicación dentro de la dentina. En general, las pruebas pulpares actuales son más válidas para determinar dientes que están libres de enfermedad, pero menos efectivas para identificar dientes con enfermedad pulpar. Las imágenes radiográficas son probablemente la herramienta de diagnóstico más utilizada para determinar el estado del tejido que sostiene la raíz. aunque la interpretación de los cambios estructurales en los tejidos perirradiculares todavía se considera poco fiable. ( J Endod 2009; 35: 1635–1644) Palabras clave Radiografía computarizada de haz cónico (CBCT), diagnóstico por imágenes, radiografía digital, diagnóstico de endodoncia, radiografía periapical, pruebas pulpares Del * Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Indiana, Avon, Indiana; † Facultad de Odontología Mercy de la Universidad de Detroit, West Bloomfield, Michigan; ‡ Departamento de Odontología Restauradora, Universidad de California en San Francisco, El Dorado Hills, California; § Departamento de Endodoncia, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, Illinois; y jj División de Endodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Minnesota, Plymouth, Minnesota. 0099-2399 / $ 0 - ver el documento preliminar Derechos de autor ª 2009 Asociación Estadounidense de Endodoncistas. doi: 10.1016 / j.joen.2009.09.033 Subpregunta n. ° 1: ¿Cuáles son los métodos y enfoques de diagnóstico disponibles para recopilar la información necesaria? sobre el estado de la pulpa? El uso de tres términos no incluidos en la AAE Glosario de término endodóntico s (1) puede conducir a diagnósticos endodónticos más de fi nitivos, posiblemente cuanti fi cables. Son (1) sensibilidad; la capacidad de una prueba para identificar dientes enfermos; (2) especificidad, la capacidad JOE - Volumen 35, Número 12, diciembre de 2009 Parámetros y métodos utilizados durante el diagnóstico endodóntico 1635 Artículo de revisión de una prueba para identificar dientes sin enfermedad; y (3) valor predictivo, la capacidad de una prueba para predecir cuál es realmente el diagnóstico. Podemos utilizar los términos "valor predictivo positivo" y "valor predictivo negativo" como una relación de la proporción de dientes con resultados de prueba positivos o negativos que se diagnostican correctamente. Métodos Prueba de pulpa Térmica (calor / frío) Eléctrico Pulsometría de flujo láser Doppler (LDF) Palpación Percusión Enfoques diagnósticos Prueba de mordida Cavidad de prueba Tinción / transiluminación Anestesia selectiva Examen / interpretación radiográfica Intraoral-periapical / mordida AP extraorales-oclusales Digital MicroCT, tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), otras exploraciones Historial dental / historial médico Evaluación de signos / síntomas de dolor La de fi nición de diagnóstico es "el arte y la ciencia de detectar desviaciones de la salud y la causa y naturaleza de las mismas" (1). Puede ser más definitivo utilizar el término "diagnóstico diferencial" por ser más realista en su aplicación y uso en endodoncia. Se define como "el proceso de identificar una condición mediante la comparación de los síntomas de todos (u otros) procesos patológicos que pueden producir signos y síntomas" (1). El diagnóstico de enfermedades de la pulpa dental se debe a la incapacidad del operador para probar / obtener imágenes de ese tejido directamente debido a su ubicación dentro de la dentina. Este tejido es una estructura que es principalmente de formación tubular que cambia a lo largo de la vida porque tanto él como el esmalte son desafiados por estímulos externos adversos. La estructura tubular de la dentina y el líquido que contiene sirven en algunos casos como una forma de juzgar el estado de la pulpa dental; esos juicios también adolecen de la incapacidad de aplicar un estímulo directamente sobre el propio tejido pulpar. Para comprender los resultados del diagnóstico, el operador debe comprender la biología de la pulpa dental. Por lo tanto, la consideración de la respuesta del paciente a las diferentes modalidades de prueba es fundamental para comprender los métodos de diagnóstico. Históricamente, las pruebas de pulpa no han cambiado drásticamente durante una gran cantidad de años. La teoría y la aplicación parecen haber mejorado gracias al desarrollo de dispositivos de prueba que pretenden dar a los endodoncistas una mejor imagen de cómo podría aparecer la pulpa dental histológicamente. El principio de que los resultados de las pruebas no coinciden con la apariencia del tejido ciertamente parece ser cierto (no se pueden equiparar los síntomas clínicos con la histología pulpar) (2, 3). Con ese fin, este artículo discutirá brevemente cada una de las pruebas utilizadas (en la endodoncia contemporánea) como un medio para llegar a un diagnóstico creíble. Se incluirá una breve revisión de la literatura pertinente y cómo se utiliza cada prueba. Las diferencias en el cómo y el por qué de aplicar varios estímulos varían entre (1) el tiempo de aplicación del estímulo, (2) el área de colocación de la sonda de estímulo, (3) la temperatura de la sonda (calor, frío y EPT). ), (4) el aspecto de la respuesta al dolor `` pre '' versus la respuesta al dolor (respuesta odontogénica frente a no odontogénica), (5) aplicación de presión (percusión, palpación y lentitud dentaria), (6) la dirección de aplicación de la presión, (7) la edad del paciente (niño, adolescente, adulto, individuo de edad avanzada, más de 65 años, anciano, más de 75/80), (8) valores predicativos (se puede confiar en la respuesta), (9) la confianza en la respuesta del paciente, (10) la presencia de enfermedades sistémicas y (11) la literatura de apoyo. La cuantificación de la respuesta de un paciente es interesante desde el punto de vista de que los números posiblemente sean de mayor valor que las palabras o frases descriptivas. La capacidad de la escala analógica visual para cuantificar un estímulo que causa una determinada respuesta combina el uso de palabras (leve, moderado y severo) con números (del 1 al 10), siendo 1 sin dolor o el menos severo y 10 siendo el más severo /doloroso. Todo lo que se encuentra en el medio se considera menos severo / doloroso y se extiende a lo más severo / doloroso. Una ilustración puede servir para mostrar lo difícil que es cuantificar la respuesta a un estímulo aplicado a un diente para hacer un diagnóstico. Los probadores eléctricos de pulpa a mediados del siglo XX usaban una escala de 0 a 10 con cantidades crecientes de voltaje, lo que aumentaba la sensibilidad cuando se aplicaba el estímulo eléctrico al diente de prueba hasta que el paciente mostraba una respuesta, generalmente sacudiendo violentamente la cabeza lejos del probador de pulpa. Dos aspectos de este tipo de pruebas están sujetos a interpretación. El primero se refiere al uso del número al que respondió el paciente y lo que podría significar para llegar a un diagnóstico de cualquier cosa, desde una pulpa normal hasta una pulpa irreversiblemente inflamada que requiere tratamiento. Cuanto mayor era el número y más violenta la respuesta indicaba una pulpa enferma, sin dar crédito a la respuesta sola, que, Para resolver este dilema, se desarrolló un nuevo probador de pulpa eléctrico que aumentó la respuesta de 0 a 80, y cada aumento en el número indica un aumento en el voltaje. Se incluyó la siguiente escala de respuestas "normales": 10 a 40, incisivos; 20 a 50, bicúspides; y 30 a 70. Los endodoncistas no tardaron en comprender que el número de respuestas dentarias no tenía sentido por varias razones que no tenemos espacio para incluir aquí, salvo para indicar que los números se superponen, lo que dicta una situación de diagnóstico imposible. Sin embargo, el dispositivo tiene una ventaja que los dispositivos más antiguos no tenían. Fue posible identificar "prepain" versus "dolor" estableciendo el aumento de la frecuencia de impulsos en un nivel más lento, permitiendo una respuesta a un cambio de "ambiente" en el diente (un cosquilleo u otra sensación no normalmente allí) en lugar de dolor real. Esto se interpretó como "prepain", que se habría convertido en dolor a medida que aumentaba el número de impulsos. Los endodoncistas de mayor edad demostraron esto al continuar con las pruebas (uso de un clip de labios), para gran incomodidad del paciente. Cuando, en cambio, el paciente sostuvo el clip para el labio y lo dejó caer cuando la sensibilidad comenzó a cambiar, no se informó dolor, solo un cambio en la "sensación" del diente de prueba. Esto es cierto cuando se utiliza el cambio de temperatura en el diagnóstico endodóntico. Las pruebas en frío originalmente usaban trozos de hielo o palitos de hielo congelados a 0 C sostenidos contra el diente hasta que se notaba una respuesta. En los incisivos anteriores, con cantidades más delgadas de dentina facial, una respuesta rápida, a veces dolorosa, se consideró diagnóstica de enfermedad. Un molar probado de la misma manera no respondería, lo que podría indicar una enfermedad. La respuesta fue usar estímulos fríos a 20 y 40 C, lo que provocó que los molares respondieran, pero realmente no se podían usar para incisivos. Una vez más, no se tuvo en cuenta la respuesta anterior a 0 C y la respuesta molar a 20 C, que han sido normales, porque una respuesta "no" también podría considerarse normal. Ante el valor predictivo de las pruebas de diagnóstico, un estudio anterior examinó las preparaciones histológicas en relación con la respuesta del paciente a esas pruebas (4). En general, las pruebas utilizaron pacientes identificados que estaban libres de enfermedad pero fueron menos efectivos para identificar a los pacientes que tenían enfermedad pulpar. Los pacientes que dieron positivo por pulpitis irreversible fueron negativos para la enfermedad cuando se examinó histológicamente la pulpa. Otros demostraron anteriormente la incapacidad de equiparar la enfermedad pulpar (2, 3). 1636 Newton y col. JOE - Volumen 35, Número 12, diciembre de 2009 Artículo de revisión Esto es esencialmente cierto cuando se examina la literatura. Se han utilizado varias estrategias para determinar si existe evidencia disponible para apoyar la hipótesis de que las pruebas de diagnóstico endodóntico son válidas y confiables. Como lo señalan las búsquedas bibliográficas, no hay una gran cantidad de artículos disponibles que permitan al lector basar los resultados de sus pruebas en datos desarrollados por evidencia. El valor predictivo de las pruebas de diagnóstico endodóntico disminuye cuando uno se da cuenta de que todas las pruebas se realizan con restauraciones o con dos tejidos dentales relativamente duros (esmalte y dentina) que intervienen entre el estímulo y el tejido de la pulpa dental. A pesar de este problema, algunas pruebas pueden ser predictivas si los síntomas del sujeto pueden duplicarse mediante el uso de estímulos externos. Las pruebas diarias que se utilizan normalmente y las pruebas más nuevas, como Flujometría láser Doppler (LDF), O 2 saturación, y los últimos dispositivos de imágenes, incluidas las tomografías computarizadas, parecen ser demasiado caro para su uso en el diagnóstico endodóntico. La radiografía digital y los diversos dispositivos de tomografía computarizada y su uso en el diagnóstico se tratan en una subpregunta posterior. Una discusión de las pruebas utilizadas en la determinación de la vitalidad y la enfermedad requiere una descripción del estímulo, dónde se coloca el estímulo, el estado de la corona del diente (presencia de caries, restauraciones, fracturas) y la ubicación del tejido pulpar. en relación con la corona y la raíz del diente. Evidentemente, parece imposible probar directamente la pulpa dental; por lo tanto, toda la información obtenida debe interpretarse indirectamente a partir de la respuesta del paciente a un estímulo colocado externamente al tejido. Las siguientes son descripciones de varias pruebas utilizadas para determinar la vitalidad (sana, enferma) o la no vitalidad (necrosis y patosis perirradiculares). Las siguientes son reglas que se deben seguir y que, con suerte, ayuden en el diagnóstico: (1) los dientes de prueba que no se sospecha que estén involucrados pulpar se prueban antes de probar el diente sospechoso (respuesta inicial del paciente), (2) duplicar los síntomas, ( 3) correlacionar el hallazgo (signos y síntomas) y (4) colocar el estímulo en el tercio medio de la superficie facial del diente que se va a probar. Palpación / Percusión La palpación / percusión puede aislar un diente afectado pero, dependiendo de cómo se interpreten los resultados, es posible que no distinga entre enfermedades pulpares / periodontales. Pruebas térmicas Se ha pensado que los estímulos calientes y fríos provocan el movimiento del líquido dentinario dentro de los túbulos, ya sea a través de la contracción (frío) o la expansión (calor) del líquido que provoca el movimiento dentro del túbulo. Dado que se cree que las fibras nerviosas A-delta están ubicadas alrededor de la capa de células odontoblásticas y se extienden hacia los túbulos, el movimiento del líquido dental afectaría a estas fibras, provocando una respuesta. Sin embargo, el debate continuo parece indicar que debido a que actualmente no se dispone de datos cuantitativos, el uso de la respuesta al estímulo frío / calor sigue siendo cualitativo y, por lo tanto, no es necesariamente indicativo de enfermedad pulpar. Lo mismo puede decirse de la estimulación eléctrica (como se discutió anteriormente). En el análisis final, las pruebas utilizadas en los métodos de endodoncia se basan en la respuesta cualitativa. No sabemos a qué temperatura (frío / calor) responde un paciente y si la temperatura de respuesta es cuantificable, reproducible y cercana a los mismos valores de un paciente a otro. La respuesta a la estimulación eléctrica es sí o no; se sintió o no se sintió. Las otras pruebas utilizadas en el diagnóstico (palpación, percusión, mordida, cavidad, etc.) parecen ser las mismas. Las pruebas que se utilizan para determinar la salud versus la enfermedad del tejido de la pulpa dental no muestran sensibilidad ni especificidad. Seguimos comprometidos con estas pruebas en la actualidad como parte del método de diagnóstico, pero también tomamos en consideración los síntomas que presenta el paciente (y la duplicación de estos síntomas), los signos observados en un examen clínico completo, antecedentes dentales anteriores, examen radiográfico y historial médico, si corresponde. Flujometría láser Doppler Pruebas térmicas El LDF pasa una luz láser a través de la estructura del diente, la luz rebota en los eritrocitos (glóbulos rojos), se devuelve a un canal receptor en la sonda láser y se registra como flujo sanguíneo pulpar. Requiere una estructura dental natural y no se puede utilizar mediante restauraciones. Los dientes de prueba deben aislarse de una manera que impida que la luz láser interactúe con los glóbulos rojos gingivales y se registre junto con los de los glóbulos pulpares. El dispositivo también es propenso a captar sonidos, como corrientes de aire (problemas ambientales), por lo que los resultados son cuestionables debido a la falta de reproducibilidad, la sensibilidad al medio ambiente y sus costos considerables. La prueba térmica con calor genera un estímulo con gutapercha o agua tibia. La prueba térmica con frío proporciona un estímulo con un refrigerante en aerosol aplicado a un hisopo de algodón o bolitas de algodón grandes y sueltas. Entender que las diversas respuestas de las aferentes pulpares a las pruebas térmicas pueden, y en muchos casos lo hace, determinar la salud frente a la enfermedad causada por una respuesta nerviosa aferente primaria particular y, por necesidad, los síntomas del paciente (5-9). Eléctrico La aplicación de una corriente eléctrica es más útil para determinar la vitalidad frente a la no vitalidad, pero no la salud o la enfermedad (5, 6). Oximetría de pulso El proceso mide la saturación de oxígeno en los tejidos blandos externos. Se ha sugerido que es capaz de transmitir su señal a través del esmalte y la dentina. También debe usarse en la estructura dental natural. El dispositivo, al igual que con LDF, utiliza una sonda que transmite luz roja (640 mm) e infrarroja a través del tejido (recibida por un fotodetector). Debido a que la hemoglobina oxigenada y desoxigenada absorben diferentes cantidades de cada luz, los cambios pulsantes en el volumen sanguíneo provocan cambios periódicos en la cantidad de luz absorbida por el lecho vascular antes de llegar al fotodetector. Hasta la fecha, no se ha considerado que sea capaz de juzgar la vitalidad de la pulpa de una manera que permita un grado adecuado de sensibilidad y especificidad. Debe recalcarse nuevamente que la LDF y la oximetría de pulso solo pueden usarse en estructuras dentales naturales y nunca en restauraciones. Flujometría láser Doppler La LDF evalúa el flujo sanguíneo pulpar pasando luz a través de un diente intacto y midiendo el retorno de la luz reflejada en los glóbulos rojos circulantes. Hay demasiadas deficiencias en el uso de LDF para que se considere confiable (10-16). Muchos estudios se ocuparon de las determinaciones de la vitalidad en dientes luxados, avulsionados o con fractura de raíz. Oximetría de pulso La pulsioximetría mide la concentración de oxígeno de la sangre que pasa por un detector / sonda colocado en el diente (las mismas deficiencias que en LDF) (6). JOE - Volumen 35, Número 12, diciembre de 2009 Parámetros y métodos utilizados durante el diagnóstico endodóntico 1637 Artículo de revisión Otros enfoques de diagnóstico Subpregunta # 2: ¿Cuáles son los métodos y enfoques de diagnóstico disponibles para recopilar la información necesaria sobre el estado del ¿Tejidos que sostienen las raíces? Anestesia selectiva. Es útil para diferenciar entre un origen mandibular / maxilar y posiblemente para diferenciar entre dientes maxilares. Prueba de cavidad. La prueba de la cavidad puede diferenciar entre dientes adyacentes si se cree que uno está afectado por la pulpa. Es más útil en dientes necróticos en ausencia de lesiones perirradiculares y respuestas reproducibles a otras pruebas pulpares. Con la excepción de la exploración quirúrgica y el examen histológico (biopsia), todos los métodos para determinar el estado de las estructuras que sostienen las raíces se basan en pruebas diagnósticas indirectas. Las imágenes radiográficas son probablemente la herramienta de diagnóstico más utilizada, aunque se sabe que la interpretación de los cambios estructurales en los tejidos perirradiculares no es confiable (1–8). El acuerdo entre examinadores y entre examinadores sobre la evaluación de las estructuras periapicales es problemático. Además, las técnicas de imágenes bidimensionales actuales tienen una capacidad limitada para detectar cambios tempranos en las estructuras de soporte de la raíz. Aunque un estudio clásico citado con frecuencia encontró que las lesiones creadas artificialmente limitadas al hueso esponjoso no podían detectarse con imágenes radiográficas periapicales estándar hasta que la placa cortical estaba parcialmente erosionada (1, 2), La capacidad de detectar cambios perirradiculares tempranos y sutiles en la densidad ósea es un componente fundamental del diagnóstico endodóntico y la evaluación de resultados. Las capacidades de mejora de imagen de los sistemas de radiografía digital pueden mejorar la precisión del diagnóstico (11). La radiografía digital parece ser al menos igual a la película de velocidad D en la detección de defectos óseos periapicales (12). La mejora del contraste de las imágenes digitales puede mejorar la capacidad de detectar y medir el tamaño de las lesiones perirradiculares en comparación con la película Kodak Ektaspeed Plus (Eastman Kodak, Rochester, NY) (13). La radiografía de sustracción digital también puede surgir como una mejora útil de la radiografía digital estándar, particularmente en la evaluación de la curación (14, 15). La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la ecografía y otras tecnologías emergentes parecen ser herramientas muy prometedoras para un diagnóstico más preciso de los cambios en las estructuras de soporte de las raíces (16-21). Cuando se utilizó CBCT como estándar de referencia para identificar la periodontitis apical, Estrela et al (22) encontraron que la sensibilidad general para las radiografías periapicales y panorámicas era de 0,55 y 0,28, respectivamente. La sensibilidad varió levemente según el tipo de diente (ubicación), pero la especificidad fue muy alta tanto para las técnicas de imagen como para todos los tipos de dientes (0.96- 1,00). Este estudio muestra la probabilidad relativamente alta de un resultado falso negativo con técnicas de imagen tanto periapicales como panorámicas. En una muestra de 50 pacientes remitidos para tratamiento quirúrgico debido a periodontitis apical persistente, Velvart et al (21) encontraron que la tomografía computarizada de alta resolución fue capaz de identificar con precisión el 100% (78/78) de las lesiones periapicales diagnosticadas quirúrgicamente. En este mismo estudio, solo el 78% (61/78) de las lesiones periapicales fueron detectadas por imágenes radiográficas convencionales. Aunque los quistes y granulomas periapicales no se pueden diferenciar de forma fiable con las radiografías periapicales convencionales (23-25), la tomografía computarizada tiene el potencial de mejorar la precisión diagnóstica (24). La prueba de percusión generalmente se considera una técnica razonablemente confiable para identificar la inflamación en el espacio del ligamento periodontal (26); sin embargo, falta estandarización y los resultados positivos no son específicos para la patosis endodóntica. Klausen et al (27) informaron una sensibilidad de .70 y una especificidad de .51 para el signo clínico, "sensibilidad a la percusión", como prueba de diagnóstico para la periodontitis apical. Los intentos recientes de estandarizar la medición de la alodinia mecánica pueden conducir al desarrollo futuro de herramientas de diagnóstico clínicamente útiles (28-30). Una respuesta positiva a la prueba de esfuerzo por mordedura es muy sugestiva de in fl amación periodontal o fractura incompleta de la corona / raíz; Subpregunta # 1 Referencias 1. Asociación Estadounidense de Endodoncistas. Glosario de términos de endodoncia. 7ª ed. Chicago: Asociación Estadounidense de Endodoncistas; 2003. 2. Seltzer S, Bender IB, Ziont ZM. La dinámica de la inflamación pulpar: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Parte 1. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1963; 16: 846. 3. Seltzer S, Bender IB, Ziont ZM. La dinámica de la inflamación pulpar: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Parte 2. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1963; 16: 969. 4. 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La sensibilidad al estrés por mordedura, el dolor a la percusión, el sondaje periodontal profundo aislado, el estado de vitalidad pulpar, la radiografía convencional y digital (34), la tomografía computarizada (20) y la transiluminación directa son todas pruebas útiles; aun así, la exploración quirúrgica a menudo es necesaria para con fi rmar la presencia y evaluar la extensión de una fractura radicular. El dolor aislado a la palpación en el área del ápice de la raíz de un diente sugiere una inflamación y / o infección periapical relativamente avanzada. Otros dos métodos de diagnóstico, la movilidad y la profundidad de la bolsa periodontal, están algo más estandarizados que las pruebas de esfuerzo de percusión, palpación y mordida. Sin embargo, desde la perspectiva del diagnóstico endodóntico, estas pruebas solo brindan información limitada sobre los cambios en las estructuras de soporte de la raíz. A principios de la década de 1970, se propuso la electroforesis de líquido periapical obtenido a través de un conducto radicular ortogrado estándar como una técnica para la diferenciación de quistes periapicales y granulomas (35, 36). Aunque este enfoque arrojó resultados equívocos (37) y, por lo tanto, nunca obtuvo una aceptación generalizada, existe un interés emergente en el uso del líquido crevicular gingival como herramienta de diagnóstico para la inflamación perirradicular (38, 39). La identificación y caracterización de marcadores bioquímicos específicos en el líquido crevicular gingival de los dientes con enfermedad periapical activa puede conducir al desarrollo de herramientas de diagnóstico útiles, aunque esto todavía es especulativo. 13. Farman AG, Avant SL, Scarfe WC, et al. En vivo comparación de Visualix-2 y Ektaspeed Plus en la evaluación de las dimensiones de la lesión perirradicular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 203–9. 14. 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