EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Integrantes: Vanessa Barrionuevo, Jean Pierre Ozaetta

Grupo: 13, 5to Semestre                                                 Cátedra: Semiología

Fecha: 19-01-2017

Docente: Dr. Gresely

HISTORIA CLINICA

Sitio de hospitalización: Hospital Luis Vernaza

Fecha de ingreso: 05-01-2017     Hora: 8h00 am

Sala: Santa Teresa                         Cama: 13                        Nº de historia clínica:

DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos: Maricela Alejandra Synch Olaya       C.I: no refiere

Lugar de nacimiento: Ciudad de Guayaquil    

Fecha de nacimiento: 31-12-1986

Nacionalidad: ecuatoriana                

Edad: 30 años                

Sexo: Femenino                            Género: Heterosexual               Raza: Mestiza        

Nº De hijos: 3                                  

Estado civil: Casada      

Lugar de residencia actual: Cantón Duran, Guayas  

Lugar de residencia anterior: -

Dirección domiciliaria: Ciudadela Los Helechos Mz F1 Solar 3

Instrucción: 3er nivel                 

Profesión: no tiene

Ocupación actual: no trabaja        

Ocupación anterior: Cocinera en la maternidad Sotomayor

Grupo sanguíneo: O+        

Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal, ictericia generalizada, fiebre de 38,5 C°, astenia, vomito, nauseas, coluria, poliuria, acolia, inapetencia, prurito.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo femenino, de 30 años ingreso el 05/01/17 por emergencia del Hospital Luis Vernaza con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal de evolución 1 año, localizado en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda del lado derecho, carácter tipo cólico, intensidad 10/10, matutino, continuo, se atenúa levemente en decúbito lateral izquierdo y derecho, se exacerba con los movimientos, respiración y palpación. Signos y síntomas acompañantes: ictericia verdadera generalizada; fiebre de 38,5 C°, de iniciación gradual y lenta,  continua, de  aproximadamente 12 horas de duración, diaforesis, se atenuó con la administración de antipiréticos; presentó astenia, coluria, poliuria, inapetencia un día antes de su ingreso, prurito intenso en todo el cuerpo; vomito bilioso, consistencia liquida, vespertino, frecuencia 3 veces, aproximadamente cada 3 horas, llenaba un vaso con cada vómito, sabor amargo, olor no refiere, vomito no atenúa el dolor, acompañado de náuseas y arcadas; acolia, una deposición diaria, consistencia blanda, olor fétido. Paciente refiere que un día después de su ingreso presentó cefalea generalizada, carácter opresivo, intensidad 7/10, matutino, continuo, duración de 1 hora, se le exacerbaba con la luz y al movimiento, se atenuó con paracetamol. Paciente refiere pérdida de peso desde su ingreso.  

Actualmente la paciente presenta dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho irradiado a la espalda lado derecho, carácter punzante e intensidad 8/10, se atenúa en decúbito lateral derecho e izquierdo, se exacerba al hablar y al movimiento, ictericia verdadera generalizada, coluria, poliuria, prurito intenso, acolia e inapetencia.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Vacunaciones: todas

Enfermedades propias de la infancia: varicela, hepatitis B

Enfermedades propias de la adolescencia: apendicitis

Enfermedades de la edad adulta: no refiere

Operaciones: 4

Ha recibido sangre: no

Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía, 3 cesáreas y ligadura

Antecedentes traumáticos: no

Alergias: lana y polvo

HTA:        no                        Diabetes: no                        Visión: normal

Otros: no

HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTÉTRICA EN LA MUJER

Menarquia: 10 años                                Metrorragia: no

Inicio de la vida sexual: 20 años                 FUM: 4 de enero        Menopausia: -

Gestas: 3                                        Abortos: 2                

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