El manejo de los terceros molares impactados (M3s)

Introducción

El manejo de los terceros molares impactados (M3s) es una decisión encontrada diariamente por los cirujanos orales y maxilofaciales (OMSs). La toma de decisiones suele ser muy sencilla, debido a la presencia de enfermedades. Una decisión desafiante de la gerencia es cómo manejar el diente de sabiduría asintomático, libre de enfermedad. Para estos tipos de M3s, el tratamiento es esencialmente una elección binaria: (1) tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción) o (2) retención.

La administración (es decir, la extracción versus la retención) del diente asintomático y libre de enfermedad es controvertida, con ávidos defensores de cada opción de tratamiento. Debido al riesgo de enfermedad futura, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales defendió históricamente "... que las muelas del juicio sean removidas cuando el paciente es un adulto joven para prevenir problemas futuros y asegurar una curación óptima". Health Association (APHA) rechaza esta estrategia. APHA "se opone a la eliminación profiláctica de los terceros molares, lo que somete a individuos y la sociedad a costos innecesarios, morbilidad evitable y los riesgos de lesión permanente". Sin embargo, el manejo de la mayoría de los dientes asintomáticos y libres de enfermedad se encuentra entre estas dos visiones polares. El autor recomienda que las muelas del juicio sean evaluadas por el tiempo que el paciente es un adulto joven para asegurar un manejo óptimo orientado al paciente.

La herramienta tradicional basada en la evidencia para hacer frente a un dilema clínico es el ejercicio de valoración crítica (CAE). El CAE tiene 4 elementos: (1) hacer una pregunta clínica pertinente, (2) revisar la literatura, (3) evaluar la validez de la mejor información disponible y responder a la pregunta clínica, y (4) aplicar los hallazgos para mejorar la atención al paciente. La pregunta clínica relevante para este artículo es: Entre los pacientes con asintomáticos, M3 libres de la enfermedad, hacer aquellos pacientes que optan por conservar sus M3, en comparación con aquellos que optar por la extracción M3, tener resultados diferentes “” “mejor” o? Los resultados "mejores" incluyen principalmente evitar los costos y los riesgos de una operación. Sin embargo, estos resultados son beneficios a corto plazo. No hay garantías de que evitar una operación de hoy no asegure ninguna operación en el futuro.

Al ejecutar los pasos segundo y tercero del CAE, es decir, revisar y evaluar la literatura, el autor identificó una revisión sistemática Cochrane que abordó la cuestión clínica. Los revisores concluyeron que "no se encontró evidencia para apoyar o refutar la eliminación profiláctica rutinaria de las muelas del juicio impactadas asintomáticas en adultos". Los defensores bien intencionados de ambas estrategias de manejo han utilizado esta revisión para apoyar sus posturas. El paso final del CAE es aplicar los hallazgos para proporcionar y mejorar la atención al paciente. Sin embargo, en ausencia de una buena evidencia que respalde el posicionamiento de la gerencia como la estrategia predominante, ¿qué es lo que el clínico debe hacer? La toma de decisiones clínicas basada en la evidencia no está utilizando la mejor evidencia teórica para tomar decisiones. Por ejemplo, sin uno o más ensayos clínicos aleatorios, los revisores Cochrane comúnmente concluyen que no se puede hacer ninguna recomendación debido a la evidencia inadecuada, dejando al clínico en una pérdida. La toma de decisiones clínicas basada en la evidencia se caracteriza por brindar atención dada la mejor evidencia aceptando plenamente que las decisiones se toman frente a la ignorancia relativa. Como tal, las decisiones de gestión deben incorporar la experiencia del clínico y sopesar fuertemente los deseos del paciente con respecto a la extracción versus la retención después de una revisión cuidadosa y equilibrada de los riesgos y beneficios de ambas opciones de tratamiento. El contenido de este artículo refleja en gran medida el proceso personal de toma de decisiones del autor basado en una revisión cuidadosa de la literatura y experiencia clínica / experiencia. El autor admite libre y plenamente que la calidad de la evidencia utilizada para apoyar el manejo de M3s asintomáticos y libres de enfermedad es el Nivel 5, a saber, la opinión de expertos. El propósito de este artículo es: (1) revisar la definición funcional de impacción utilizada en este documento, (2) esbozar un sistema de clasificación clínica para categorizar M3 basado en el informe de síntomas de los pacientes y la presencia de enfermedad clínica o radiográfica asociada con los M3 , (3) introducir un algoritmo para manejar M3 y (4) discutir con cierto detalle la justificación para abogar por el tratamiento de M3 asintomáticos y libres de enfermedad, ya sea con extracción (u otras intervenciones quirúrgicas apropiadas) o con vigilancia activa de retención.

Definición de un diente impactado

Para los propósitos de este artículo, la definición de trabajo de un diente erupcionado es uno que es completamente visible en la boca, ha alcanzado el plano oclusal, las 5 superficies son accesibles para el examen, y ha unido la gingiva alrededor del diente. Un diente erupcionado puede ser funcional, mal colocado en el arco o no funcional. Un diente impactado puede o no ser visible. Su presencia sólo puede ser detectable por sondaje periodontal o en imágenes radiográficas. Si es visible, no cumple con la definición de un diente erupcionado. Un diente impactado no es una enfermedad. Es simplemente una descripción anatómica que sugiere que hay un espacio inadecuado para acomodar el diente en el arco dental. Un diente en erupción es visible en la boca y, basado en exámenes físicos y radiográficos, parece tener un espacio adecuado de tejido duro y blando disponible para convertirse en un diente erupcionado. Un diente en erupción es una situación dinámica. Su estado debe ser reevaluado periódicamente para determinar si el diente ha entrado en erupción o se ha visto afectado.

Clasificación de M3 para facilitar la toma de decisiones clínicas

Los M3 se pueden agrupar en 4 categorías clínicas basadas en 2 ejes, el informe de los síntomas (presentes o ausentes) y la evidencia clínica o radiográfica de la enfermedad (presente o ausente). Durante la visita preoperatoria, los médicos deben preguntar a los pacientes acerca de los síntomas o preocupaciones que pueden estar relacionados con los M3. Los pacientes suelen reportar síntomas de dolor, hinchazón, limitación del movimiento, mal sabor u olor. Los pacientes también atribuyen signos de aglomeración de incisivos a sus impactos. La mayoría de los datos, sin embargo, sugieren que el hacinamiento se debe a un espacio insuficiente para acomodar todos los dientes debido a una discrepancia entre el diente y el tamaño de la mandíbula, no el resultado de dientes impactados tratando de erupcionar y "apretar" otros dientes.

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