Endometriosis

Endometriosis

Definición

La endometriosis consiste en implantes ectópicos de tejido endometrial, con efectos sobre el líquido peritoneal, el número y la actividad de los macrófagos, los picos de LH, entre otros. Se considera que la incidencia varia entre 10 y 15% y, en mujeres infértiles, entre 30 a 40%

La edad media de las mujeres que padecen la enfermedad es: 10 años, es decir, durante la exposición a las menstruaciones, desapareciendo después de la menopausia. Ocurre más en la nulípara y tiene un factor hereditario, sugerido por estudios familiares y de gemelos. Así, es más común en familiares de primer grado de mujeres con endometriosis. Al estudiar gemelos monocigóticos, la Asociación Americana de Endometriosis y la Sociedad Nacional de Endometriosis de la Gran Bretaña hallaron 14 pares de gemelos concordantes para endometriosis y 2 discordantes, y 9 pares tenían endometriosis moderada-severa; estos hallazgos también contribuyen a pensar que la endometriosis tiene base genética7. También se ha encontrado mayor heterogeneidad de aneuplodía del cromosoma 17 en mujeres con la enfermedad.

Se ha tratado de explicar que la pérdida de control de la proliferación en mujeres con endometriosis es por daño genético molecular somático, con pérdida de la heterocigosidad, encontrándose considerable similitud entre esta pérdida de heterocigosidad de casos de endometriosis con carcinoma ovárico adyacente, lo que da una fuerte evidencia de un linaje común. Así mismo, la mayoría de los quistes endometriósicos son monoclonales. En otro estudio, en los cuatro casos en los que un carcinoma fue encontrado dentro de endometriosis y en cinco de siete casos en los que el carcinoma era adyacente a la endometriosis, se detectó lesiones genéticas comunes, consistentes con un linaje común. Estos hallazgos amparan las numerosas observaciones histológicas de que los carcinomas endometrioide y de células claras puedan surgir de la transformación maligna de lesiones endometriósicas.

El riesgo de padecer endometriosis parece aumentar por mayor exposición a la menstruación ciclos más cortos, mayor duración del flujo, paridad reducida), disminuyendo con hábitos que pueden disminuir los niveles de estrógenos, como el cigarrillo y ejercicio. También se ha encontrado correlación entre la mayor exposición a la radiación solar y la presencia de endometriosis, lo que experimental mente coincide con que la radiación solar induce la supresión inmune en animale.

La primera descripción de endometriosis fue realizada en 1860, por von Rokitansky, y el término "endometriosis" fue introducido por John Sampson, en 1927, el mismo estudioso cuya teoría consideró el reflujo tubárico del endometrio como posible factor causal de la enfermedad.

ETIOPATOGENIA

La patogónesis considera las siguientes teorías:

• Metaplasia del epitelio celómico (aumento de CA-125) o de restos celulares embrionarios.

• Diseminación vascular y linfática de tejido endometrial.

• Menstruación retrógrada, con trasplante de células endometriales y alteraciones del componente celular de la respuesta inmune, en e que desempeñarían papel importante los macrófagos.

La endometriosis sigue siendo una entidad enigmática. Aunque inicialmente se pensó que se originaba de metaplasía celómica o a partir de células embrionarias, hoy existe consenso que la menstruación retrógrada es un hecho muy frecuente y que el remodelamiento del tejido endometriales un paso en la progresión de la enfermedad. Se concibe que fragmentos endometriales de menstruación retrógrada se acumulan en las porciones de pendientes de la pelvis y se adhieren a la superfcie peritoneal. Defectos microscópicos permite a las Mulas contactar la matriz submesotelia donde proliferan, crecen y se diseminan, a veces invadiendo profundamente el espacio subperitoneal; ello pudiera ser facilitado por disminución de la expresión de caderina E. Deviene la angiogénesis y la degradación proteolítica de la matriz extracelular, con proliferación de las Mulas endoteliales, migración y formación en túbulos capilares, necesarios para el implante endometriósico.

Los macrófagos están comprometidos en la fagocitosis y, por medio de sus productos secretorios, en las reacciones inflamatorias. Constituyen el tipo celular dominante en la población celular del líquido peritoneal. Al ser estimulados, producen factores que estimulan la proliferación de monocitos en la médula ósea, los que migran a la cavidad peritoneal como macrófagos activados, para tomar parte en la respuesta inflamatoria y los mecanismos de defensa. La adherencia del endometrio regurgitado puede ser mediada por moléculas de adherencia y factores solubles producidos por los macrófagos peritoneales en estado avanzado de diferenciación.

El tejido adherencial contiene receptores de estrógeno (RE) y progesterona (RP), factor básico de crecimiento fibroblástico (FGF básico) y factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), los que pueden ser de importancia en la génesis de las bandas fibrovasculares permanentes entre los órganos pélvicos. Teóricamente, esto respaldaría la posibilidad teórica de que la manipulación hormonal de estos tejidos influya negativamente en la formación postoperatoria de adherencias pélvicas.

El sistema inmune

Se ha tratado de establecer por qué la endometriosis aparece en algunas mujeres y no en otras, sugiriéndose que en la cavidad peritoneal parecen existir alteraciones en la inmunidad humoral o en la mediada por células, parte del proceso inflamatorio. Además, en la implantación del tejido endometrial, hay alteraciones en la expresión de citoquinas y en la secreción de quimoquinas, modificaciones en la función de la célula asesina natural y la actividad de los macrófagos, así como en la angiogénesis y la degradación de la matriz extracelular17. También existe un comportamiento diferente en la expresión de la uroquina (uPA) y del receptor de uroquinasa (uPAR mARN) en la célula endometriósica y en el endometrio de mujeres con endometriosis, lo que demuestra el poder de invasividad de la endometriosis.

Entre las alteraciones inmunológicas halladas en la endometriosis se menciona:

• Inmunidad celular deficiente, con disminución de la respuesta del linfocito T

• Los macrófagos peritoneales aumentan en número, y en actividad, lo que parece relacionarse a una respuesta inmune contra la endometriosis. Estos macrófagos tienen receptores funcionales de "barrenderos"

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