HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. Fecha de elaboración: 03 de abril del 2017                                       Directa - confiable

1. Hora: 10:00 am

FILIACIÓN

• Nombres y apellidos: C.V.M 

• Edad:  14 años

• Sexo: Femenino

• Raza: Mestiza

• Religión: Católica

• Estado civil: Soltera

• Grado de instrucción: 4° secundaria

• Ocupación: estudiante

• Fecha de nacimiento:  10-07-2002

• Lugar de nacimiento: HRDT-Trujillo

• Domicilio: Mz C lote 20 barrio IIB – alto Trujillo

• Procedencia: Porvenir – Alto Trujillo

• Fecha de Ingreso: 28 de marzo – 7.30 pm

•  Responsable : Sra. Leticia Vega Salirrosas

• Área: Servicio de cirugía Pediátrica

• N° Cama : 23

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos:

Paciente procedente del Porvenir – Alto Trujillo, nacida por Cesárea en el HRDT, sin complicaciones durante el embarazo ni durante la cesárea, según relata la madre.Hija mayor, tiene 3 hermanos menores después de ella, su padre falleció cuando ella tenía 1 año tras un accidente de tránsito, actualmente tiene muy buenas relaciones interpersonales con su madre y la actual pareja de ella a quien ve como un verdadero padre.

Estudio el nivel inicial en “jardín de niños mundo mágico”, la primaria en la escuela fe y alegría donde ahora viene cursando el 4to año de secundaria, refiere ser una buena alumna responsable con todo lo que le ordenen en el colegio.

No ha realizado viajes fuera de Trujillo.

Su padrastro sustenta los gastos de la casa ya que trabaja como maestro de obra, la madre solo se encarga del cuidado de ellos.

Se siente feliz porque ya pasaron los dolores y las molestias  que le causaban, está ansiosa en salir de alta para reencontrarse con sus hermanos, refiere sentirse a gusto con la vida.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Vive en una familia constituida, actualmente vive con sus dos padres y hermanos, con los que mantiene muy buenas relaciones interpersonales.

Vivienda: De adobe, 1 piso, posee 4 dormitorios, sala-comedor, cocina y 2 baños. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, el recojo de la basura es todos los días.

Situación económica: Paciente de clase media, dependiente del trabajo de sus padres.

Ocupación y actividades: Refiere dedicarse solo a estudiar y en ocasiones ayudar a su mama en los quehaceres de la casa.

                Hábitos: Paciente no consume café, no consume bebidas alcohólicas ni consume cigarrillos, ni algún tipo de droga o estupefaciente.

                  Sueño:

• Duerme unas 10 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el sueño.

      Higiene:

• Diariamente se baña, cumple con el cepillado después de cada comida.

• Dieta diaria:

Desayuno: avena + 2 panes con queso.

Almuerzo: arroz + menestras y pescado frito (o lo que se logre acompañar a las menestras)

Cena: lo que sobre del almuerzo.

• Día rutinario.

La paciente de levanta a las 6am de la mañana, se viste y se asea, acompaña a su mama hacer las compras para el almuerzo, desayunan a las 10:30 am. Después del desayuno hace sus tareas escolares. Almuerza a las 11:45 am, se asea y se va al colegio hasta las 6:30 pm. Regresa a su casa donde mira televisión, cena a las 7:30pm y luego juega con la computadora o mira televisión.

MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal – Vómitos -Fiebre

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 02 días        F.I: Brusco                Curso: Progresivo        

Paciente  mujer de 14  años de edad sin diagnóstico de enfermedades crónicas.

7d.a.i. Paciente refiere que a las 12.30 pm presentó dolor insidioso en el cuadrante inferior izquierdo tipo punzante de gran intensidad, lo cual se irradiaba a la espalda y hombros que se incrementaba con la deambulación, y cede al descanso sin nauseas ni vómitos. Razón por la cual su mama le da medicamento ibuprofeno cediendo con ello los síntomas y que le deja realizar sus actividades.

6.d.a.e acude al colegio a las 1pm y el dolor incrementa por lo que se regresa a su casa, paciente afirma que el dolor es intenso que solo permanece acostado en posición fetal, afirma que a las 6.30pm el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha y es más intenso, 8/10 en la escala del dolor. Es llevado al posta donde es atendido y tratado solo metamizol Y regresa a su casa. Paciente continúa con el dolor y presenta sensación de alza térmica.

A las 9pm es llevado al servicio de emergencia del Hospital Belen de Trujillo, es atendido, cuyo reporte de emergencia informa: Frecuencia cardiaca 18 x’, Frecuencia respiratoria 24 x’, Temperatura 38.5°C. Paciente despierto orientado en tiempo espacio y persona. Al Examen clínico.

Torax: buen pasaje de murmulo vesicular en ambos campos pulmonares. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos.

Adbomen: Globuloso, RHA presentes, Mac Burney (+).

Diagnóstico: Apendicitis.

Examenes paraclínicos: Hm 25380 Lc, Ab 05, seg 92 Hto 37%, Gs O+

5.d.a.e Diagnosticado con Apendicitis, es llevado a Sala de Operaciones a las 9.30am y es sometido a una Apendicectomia convencional .

Dx Operatorio: Apendicitis perforada + peritonitis.

4-3-2-1 d.a.e paciente permanece en evaluación para ser dado de alta.

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