HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Enviado por Jose Cordova • 19 de Septiembre de 2021 • Documentos de Investigación • 2.125 Palabras (9 Páginas) • 77 Visitas
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HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Datos de la historia |
Fecha / / | Número de historia: |
Nombre del médico que apertura la historia: Dr. Jose Cordova |
Cédula de identidad: V-20.470.165 | MPPS: 145692 | CMV: 9979 |
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Datos de la empresa |
Nombre de la empresa |
RIF: | Actividad económica |
Dirección: |
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Parroquia: | Municipio: | Estado: | Teléfono: |
Datos del trabajador o trabajadora |
Nombres y apellidos: |
Cédula de identidad: |
| Edad: Sexo: F M |
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Estado Civil: S C | D | V Co |
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Lugar y Fecha de Nacimiento: | Nacionalidad: |
Dirección de habitación: |
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Parroquia: Municipio: Estado: Teléfono |
Nivel educativo: |
Mano dominante: |
| Izquierda Derecha |
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Fecha de ingreso: | Cargo y puesto de trabajo actual: | Antigüedad en el puesto | Turno de trabajo: | Frecuencia de rotación:
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Cargos anteriores en la misma empresa |
Cargo | Actividad laboral y área donde la desempeñaba | Desde | Hasta | Riesgos o procesos peligrosos expuestos |
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Trabajos anteriores |
Empresa | Actividad Laboral | Desde | Hasta | Procesos peligrosos expuestos |
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Antecedentes familiares del trabajador o trabajadora |
¿Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades? |
Enfermedades Cardiovasculares: HTA, IM, Vasculitis, Insuficiencias | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Diabetes | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Enfermedades mentales/psicológicas: epilepsia, convulsiones | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Cáncer | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Nefropatías | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Hepatopatías | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Tuberculosis | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Asma bronquial | Padre Madre Otro familiar: ____________ |
Enfermedades alérgicas | Padre Madre Otro familiar: ____________ |
Otras: | Padre Madre Otro familiar: _______ __ |
Antecedentes ocupacionales |
Agentes |
Tipo | Breve descripción de la exposición |
Tiempo de exposición | Físicos | Ruido | Exp. Aguda Exp. Crónica | Meses años | Calor Temperatura °C | Exp. Aguda Exp. Crónica | Meses años | Frío Temperatura °C | Exp. Aguda Exp. Crónica | Meses años | Vibraciones | Cuerpo Entero Segmentaria Exp. Aguda Exp. Crónica | Meses años | Radiaciones ionizantes: | Tipo: | Meses años | Radiaciones no ionizantes | Tipo: | Meses años | Químicos | Humos | Tipos: Exp. Aguda Exp. Crónica | Meses años |
¿Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales ?.
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