HOSPITAL RAMIRO PRIALE PRIALE – ESSALUD

HISTORIA CLINICA

HOSPITAL RAMIRO PRIALE PRIALE – ESSALUD

SERVICIO DE EMERGENCIA

HOSPITAL IV HUANCAYO

CAMA No: S/N

Estudiante: ROMERO MANRIQUE J.  NÁTALY

ECTOSCOPIA:

• FASCIES: Compuesta
• POSICION: Decúbito dorsal activo

ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:

1. ENFERMEDAD ACTUAL:
   

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 dias

FORMA DE INICIO:        Insidioso                  CURSO: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS: Dolor en HCD, vomitos, escalofríos, sensación de alza térmica

RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que hace 5 días presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de intensidad 4/10 que se va incrementando a 8/10 al dia de su ingreso, y nota que el dolor se irradia hacia la espalda en forma de punzadas, acompañada a éste presenta vómitos de coloración verdosa sin presencia de restos alimenticios en varias oportunidades, también presenta escalofríos y sensación de alza térmica, motivo por el cual es traída al servicio de emergencia el día sábado 11/06 a las 6am.

FUNCION BIOLOGICAS:

• APETITO: Disminuido
• DIPSIA: Aumentada
• DIURESIS: En menor cantidad, de coloración marrón
• DEPOSICIONES: Conservadas, 1 al dia
• SUEÑO: Disminuido

1. ANTECEDENTES:

• ANTECEDENTES PERSONALES:

-Antecedentes Generales:

Vivienda: Material noble        

Viajes: No refiere

Alimentación: A predominio de grasas

Hábitos nocivos: No refiere

-Antecedentes Fisiológicos:
Parto: Eutócico

Desarrollo Psicomotriz: Normal        
Inmunizaciones: No refiere
Vacunas: No refiere

Alergias: No

-Antecedentes Patológicos: 

• Gastritis sin tratamiento
• Legrado uterino ( por aborto espontaneo)
• Transfusiones: Niega
• Hospitalizaciones: 1 hace 8 años con diagnóstico de litiasis vesicular, que no llegó a operarse.
• Medicación de uso frecuente: Ninguna

• ANTECEDENTES FAMILIARES:

Maternos: Prolapsos        
Paternos: Cataratas        
Hermanos: Sanos        
Hijos: Alergias (hija)

1. EXAMEN FISICO:

FUNCION VITALES:

PA:        115/70

FRECUENCIA CARDIACA: 72

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19

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