Hemorragias Primera Mitad

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO

Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea.

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepción por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepción existen pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioquímico), y en los períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontáneos obedecen a aberraciones genéticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de selección natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodología, que nos permitan tener una estimación cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la mujer normal.

Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la práctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pública. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile.

El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificación clínica. De acuerdo a los síntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, séptico y recurrente.

Amenaza de aborto

A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable.

B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá una pérdida reproductiva. Al momento de presentación es posible verificar si se trata de una gestación potencialmente viable (amenaza de aborto), ó de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsión de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes.

C. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante a dolor de menstruación). No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen físico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.

D. Diagnóstico diferencial:

1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen físico acucioso (!no obviar especuloscopía!) permite diagnosticar causas ginecológicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata según la etiología encontrada.

2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un período de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen físico estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicación de la gestación.

3) Embarazo ectópico: debe ser considerado en toda paciente en edad fértil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clásico es poco frecuente por lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diagnóstico se basa en la clínica, la ultrasonografia ginecológica y la medición de sub unidad beta-HGC.

4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en más de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminación de tejido molar característico (vesículas) sugiere el diagnóstico. Al examen pélvico puede detectarse un útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecaluteínicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnóstico clínico presuntivo no es confirmado en más de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografía ante la sospecha clínica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnóstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnósticos se realiza exclusivamente por anatomía patológica (enviar siempre todo tejido a estudio).

E. Exámenes de laboratorio:

1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables.

2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clínica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado más evidente en el aborto recurrente).

La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardíaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.

F. Tratamiento:

1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indicados

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