Heridas

INTRODUCCIÓN

Las heridas y su tratamiento han preocupado al hombre desde los inicios de la historia humana. Existen descripciones de apósitos utilizados hace 7000 años en Egipto y pruebas fósiles de usos de plantas medicinales en la prehistoria hace 60.000 años.

El manejo de las heridas ha sido tema de controversia y se han utilizado un sin número de sustancias. El proceso de cicatrización se ha estudiado en profundidad, siendo la tendencia actual el manejo de las heridas basado en evidencias científicas más que en la tradición; la contribución en el siglo 19 de Lister, Pasteur y tantos otros a comprender la importancia de la asepsia en el manejo y curación de heridas; los estudios respecto a las fases de la reparación celular, han contribuido al manejo actualmente aceptado.

Debemos separar lo que significa la atención de urgencia de las heridas, causa importante de consulta en los servicios de emergencia, el manejo de las heridas quirúrgicas y el manejo de las heridas crónicas, que causan elevados costos tanto para el sistema de salud como para los pacientes.

Basados en el programa de cuarto año de medicina, se abordará los siguientes tópicos:

• Clasificación de las heridas.

• Clasificación de las heridas quirúrgicas.

• Cicatrización normal y patológica.

• Manejo de las heridas (tratamiento).

• Complicaciones, profilaxis del Tétanos y Rabia.

• Concepto médico legal de las heridas.

2. CLASIFICACIÓN

Para hablar de este tema, debemos regirnos por los términos aceptados en una reunión de consenso de 1994, en que se define herida como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales. Se definió así mismo los conceptos de herida aguda y crónica, según si seguía o no un proceso de reparación ordenado dentro de un tiempo adecuado, restaurando la anatomía y la funcionalidad, dando un plazo arbitrario de 30 días como límite entre una y otra.

Las heridas agudas tienen una amplia gama de clasificaciones:

A. Según aspecto de herida.

1. Contusa: sin bordes netos.

2. Cortante: con bordes netos.

3. Contuso cortantes.

4. Punzante: arma blanca.

5. Atrición: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.

6. Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange.

7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.

8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel.

9. Quemadura.

B. Según mecanismo de acción.

1. Por arma blanca.

2. Por arma de fuego.

3. Por objeto contuso.

4. Por mordedura de animal.

5. Por agente químico.

6. Por agente térmico.

C. Según si compromete otras estructuras no cutánea

1. Simples (sólo piel).

2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.

D. Según pérdida de sustancia.

1. Sin pérdida de sustancia.

2. Con pérdida de sustancia.

E. Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento.

1. No penetrante.

2. Penetrante: cervical, torácica, abdominal, etc.

F. Según grado de contaminación

1. Limpias: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes.

2. Sucias: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular.

G. Crónicas

En el caso de las heridas crónicas como por ejemplo las úlceras por decúbito, pueden clasificarse según su profundidad y compromiso de estructuras óseas y músculo aponeuróticas:

I Superficial: eritema de la piel.

II Piel: pérdida de epidermis y dermis.

III necrosis cutánea con compromiso subcutáneo hasta aponeurosis, sin traspasarla.

IV Compromiso muscular u óseo.

El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el mejor tratamiento para cada caso.

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS QUIRÚRGICAS

Especial mención debe hacerse a una clasificación universalmente aceptada de las heridas quirúrgicas, según su grado de contaminación:

Heridas limpias

Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica, no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos, dependiendo de otras variables clínicas.

Heridas limpias-contaminadas

Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Contaminantes más comunes son bacterias endógenas del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente contienen gérmenes gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados. Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10% y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.

Heridas contaminadas

Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos contaminados. Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos preventivos y otras estrategias.

Heridas sucias

Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada. Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica.

CICATRIZACIÓN

Es el proceso por el cual se logra la reparación

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