LA COLANGITIS. FISIOPATOLOGÍA

LA COLANGITIS

• Es una de las dos principales complicaciones de los cálculos en el colédoco
• La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente VINCULADA CON UNA OBSTRUCCIÓN PARCIAL O TOTAL DE LOS CONDUCTOS BILIARES
• El factor predisponente más importante para la colangitis aguda es la OBSTRUCCIÓN BILIAR

FISIOPATOLOGÍA

• La bilis hepática es estéril y se encuentra en los conductos biliares también esteriles por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias antibacterianas en la misma, como las inmunoglobulinas[pic 1]
• El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana
• La obstrucción biliar  aumenta la presión intrabiliar y conduce a una mayor permeabilidad de los conductos biliares, lo que permite la translocación de bacterias y toxinas de la circulación portal en el tracto biliar, la presión elevada también favorece la migración de bacterias de la bilis a la circulación sistémica, lo que aumenta el riesgo de septicemia y las  bacterias duodenales pueden ingresar al sistema biliar en altas concentraciones cuando se interrumpe el mecanismo de barrera del esfínter de oddi

LA CONTAMINACIÓN BACTERIANA BILIAR AISLADA NO SUSCITA COLANGITIS CLÍNICA SE REQUIERE UNA GRAN CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y OBSTRUCCIÓN BILIAR

Causa [pic 2]

1. Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis
2. otros factores son estenosis benignas y malignas
3. Parásitos
4. Instrumentacion de los conductos
5. Prótesis permanentes
6. Anastomosis bilioentericas obstruidas

MICROORGANISMOS QUE MÁS SE CULTIVAN SON

• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Streptococcus faecalis
• Enterobacter  
• Bacteroides fragilis.

CUADRO CLÍNICO

• Puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite de manera espontánea a una septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida
• El sujeto con colangitis por un cálculo biliar es más frecuente que sea de edad avanzada y sexo femenino.
• Presentación habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia TRÍADA DE CHARCOT CASI DOS TERCIOS DE LOS ENFERMOS
• Si progresa rápidamente a septicemia y desorientacion, que se conoce como PENTALOGÍA DE REYNOLDS (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambios del estado mental) que se asocia con morbilidad y mortalidad significativas
• el cuadro puede ser atípico, con escasa fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan. ESTO ES MÁS FRECUENTE EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA que no se evidencia síntomas notables hasta que colapsa la septicemia.
• Los individuos con protesis permanentes rara vez muestran ictericia

DIAGNÓSTICO

Pruebas de laboratorio

• Las leucocitosis con predominio de neutrofilos, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas cuando se presentan sugieren el diagnóstico de colangitis
• patrón colestásica de anomalías en las pruebas hepáticas, con elevaciones en la fosfatasa alcalina sérica, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), y bilirrubina (predominantemente conjugado)
• La amilasa sérica se puede aumentar de tres a cuatro veces lo normal, lo que sugiere una pancreatitis asociada.

Imagen

• Es útil una ecografía, ya que revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y demostrara conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción, pero rara vez señala la causa de la obstrucción  
• La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografia retrograda endoscópica (ERC).
• Cuando no se puede se realizar la ERC se realiza colangiografia transhepatica percutanea (PTC)
• Una y otra mostraran el nivel y el origen de la obstrucción, posibilitaran el cultivo de bilis, con posible extracción de los cálculos si existen, y permitirán drenar los conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN LAS GUÍAS TOKIO PARA COLANGITIS  

[pic 3]

[pic 4]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Colecistitis
2. Absceso hepático
3. Quistes del colédoco infectados
4. Síndrome de Mirizzi 

TRATAMIENTO

1. Inicial antibióticos y reanimación con líquidos por vía intravenosa

[pic 5]

1. Es necesario drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se estabilice el paciente por medio de la colangiografia retrograda endoscópica
2. 15% de los sujetos no responde a los antibióticos y a la reanimación con líquidos y tal vez sea necesaria la descompresión biliar urgente esta puede llevarse a cabo  vía endoscópica, a través de la vía transhepaticapercutanea, o de modo quirúrgico
3. La elección del procedimiento se basa en el nivel y naturaleza de la obstrucción biliar.
4. TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA DESOBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO BILIAR

• Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampollares se abordan mejor por vía endoscópica, con esfinterotomia y extracción del cálculo o por la colocación de una prótesis biliar endoscópica
• La obstrucción que es más proximal o perihiliar, o cuando la causa es una estrechez en una anastomosis bilioenterica o fracasa la vía endoscópica, se utiliza el drenaje transhepatico percutaneo.
• Cuando no son posibles ERC o PTC, quiza se necesiten una operación de urgencia y descompresión del colédoco con una sonda en T que salvan la vida

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PRONOSTICO

• La colangitis aguda se acompaña de una tasa total de mortalidad de 5%.
• Cuando se relaciona con insuficiencia renal, afección cardiaca, abscesos hepáticos y afecciones malignas, las tasas de morbilidad y mortalidad son mucho más altas

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