Monografía Fracturas de Tobillo GPC

Tratamiento de las fracturas de tobillo en el adulto.

Introducción

La fractura de tobillo, de acuerdo con la guía de práctica clínica se define como “la perdida de continuidad ósea de la tibia distal y/o el peroné distal, con o sin lesión articular-ligamentaria”. (1)

El tobillo es una articulación de carga que tiene una gran importancia en la marcha, sus movimientos de flexión plantar y dorsiflexión contribuyen al movimiento de despegue de la punta del pie al inicio de la marcha y con el choque del talón al término de la misma. (1)

Este tipo de lesiones son de especial importancia para un médico general puesto que la guía menciona que las fracturas de tobillo son de las lesiones más comunes en el área de urgencias, y cómo médicos de primer contacto es imprescindible poder diagnosticarlas y tratarlas desde el primer nivel de atención. (1)

La incidencia de fracturas de tobillo es de aproximadamente 187 por cada 100.000 personas cada año, además de que la práctica de deportes como el atletismo, donde se producen fracturas por estrés por el constante apoyo que se recibe en esta área, así como la edad avanzada son factores que predisponen a padecer una fractura de tobillo. (3)

Anatomía y biomecánica.

La articulación del tobillo comprende la tibia y peroné en sus porciones distales, también conocidas como maléolos medial y lateral respectivamente, así como el astrágalo. Estas estructuras forman una inserción que permiten los movimientos flexión y extensión del pie. Los maléolos también permiten y limitan la inversión y eversión del pie y puesto que el maléolo medial es más corto que el lateral el movimiento de inversión es mayor que el de eversión. (1)

La tibia y el peroné se encuentran unidos entre sí por una fuerte membrana interósea llamada sindesmosis. Las articulaciones que forman la sindesmosis son los tres ligamentos tibio-peroneos (Anterior, posterior y transverso), así como el ligamento interóseo, cuya función es mantener la integridad de la articulación tibioperonea, pues de ella depende la estabilidad del tobillo y por ende la estabilidad del cuerpo en bipedestación. (1)

Propiamente el tobillo consta de tres articulaciones; la articulación tibio-peronea-astragalina, la articulación tibio-peronea inferior y la articulación subastragalina. Las primeras dos mantienen la estabilidad de la cúpula astragalina y la mortaja (espacio articular entre los maléolos y el astrágalo), y el tercero mantiene la estabilidad y amortigua el golpe en la marcha sobre el calcáneo y el astrágalo. (1)

Factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo para presentar una fractura de tobillo se encuentran aquellos propios de la mayoría de fracturas en las que la calidad del hueso ósea se ve afectada, tales como la edad avanzada, el hecho de ser una mujer postmenopáusica, el tabaquismo, alteraciones congénitas y metabólicas así como la diabetes y también actividades o estilos de vida que propicien el sufrir alguna lesión directa en el tobillo como en algunos deportes de contacto tales como el futbol, o en aquellos en que se produce un estrés constante sobre la articulación del tobillo como en el atletismo. (1)(3)

Reportes clínicos muestran que la obesidad no se relaciona como factor de riesgo para padecer una fractura de tobillo. (1)

Diagnóstico

Para sospechar clínicamente de una fractura de tobillo se necesitan conocer los signos clásicos que esta lesión presenta en el área del tobillo tales como: deformidad, dolor, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis, crepitación ósea, así como una incapacidad funcional y para realizar apoyo del pie. (1)

Estas lesiones son claramente visibles durante la exploración física, y el desplazamiento óseo puede crear lesiones asociadas a nivel muscular, ligamentario, neurológico y/o vascular, por lo que es importante evitar la movilización de la misma hasta descartar cualquier otra afectación, por lo tanto se debe realizar una inspección minuciosa buscando lesiones asociadas de este tipo, por lo que se deberá: localizar pulso pedio y tibial posterior, comprobar el llenado capilar, la temperatura y sensibilidad distal. A fin de descartar lesiones del trayecto neurovascular. Se pueden realizar maniobras como la compresión bimaleolar que refleja dolor en tobillo y nos habla de una fractura del mismo. (1)

Análisis radiológico.

Para el diagnóstico radiológico de una fractura de tobillo se deben tomar tres proyecciones de rutina, las clásicas anteroposterior (AP) y lateral, así como la proyección de “mortaja” (figura 1) para complementar.

Las tomas AP y lateral se realizan con el paciente en posición decúbito dorsal o sentado, con la pierna afectada en extensión. La proyección de mortaja es una radiografía AP con rotación interna de pierna y pie en 15º- 20º. También se pueden hacer tomas en stress realizando inversión o eversión del pie en una toma AP (figura 2). (1)(4)

Con estas proyecciones esperamos ver algún signo que nos indique la existencia de la fractura y comprobar el estado articular del tobillo al evaluar si existe separación interarticular o perdida de congruencia de esta, para ello realizan unas escalas para examinar las lesiones, trazando líneas que comprueban la uniformidad de la articulación (figura 3). En caso de que se encuentre alguna una alteración en estas escalas podemos hablar de una lesión articular. (4)

Se debe sospechar de una lesión en la sindesmosis si el espacio interóseo tibio-peroneo mide menos de 10 mm, o si se pierde la relación entre los bordes laterales de la tibia y el astrágalo. (Figura 3). (1)

En caso de encontrar una lesión en la sindesmosis a sin lesión ósea local se debe hacer una toma AP para establecer si existe o no una lesión de Maisonneuve. (1)(2)(4)

También se traza una línea paralela a la superficie articular tibial y otra línea que una los puntos distales de ambos maléolos, hacia la porción medial medir el ángulo formado por ambas líneas; su valor va de 8° a 15°, si este ángulo es menor se habla de una lesión por compresión por parte de la tibia o el peroné (figura 1). (1)

Clasificación de las fracturas.

Existen muchas clasificaciones para las fracturas de tobillo, y es con base a estas como se determina el mecanismo de lesión, el grado de la misma y el tipo de tratamiento que se empleará. (1)

La principal clasificación es la de Danis-Weber la cual se basa en la localización de la fractura peronea, y determina la necesidad de intervención quirúrgica pues nos habla sobre el estado de la sindesmosis, recordemos que si la sindesmosis pierde congruencia se pierde también la estabilidad de la articulación, y con esta, la estabilidad de la marcha. Realizar una osteosíntesis del maléolo lateral es muy importante para restablecer la estabilidad del tobillo. (1)(5)

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