Neumopatías Obstructivas

Neumopatías obstructivas

En sus formas prototípicas, estos trastornos: enfisema, bronquitis

crónica, asma y bronquiectasias, muestran unas características anatómicas

y clínicas distintas (v. tabla 15-3 ). En la clínica, el enfisema

y la bronquitis crónica por lo común se reúnen en un mismo grupo

que recibe el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC), ya que muchos pacientes presentan datos coincidentes en

cuanto a los daños a nivel acinar (enfisema) y bronquial (bronquitis),

casi seguro porque ambos comparten un desencadenante extrínseco:

el humo de los cigarrillos. Además, hoy se sabe que la enfermedad

de las pequeñas vías respiratorias, una variante de la bronquiolitis

crónica, contribuye a la obstrucción tanto en el enfisema como en

la bronquitis crónica. 11 Aunque el asma se diferencia de estos dos

últimos por la existencia de un broncoespasmo reversible, algunos

casos de asma, por lo demás típicos, también desarrollan un componente

irreversible ( fi g. 15-5 ). A la inversa, otros casos de EPOC,

por lo demás típicos, se asocian a un componente reversible. Es habitual etiquetar a tales pacientes como EPOC/asma por su clínica.

En un estudio reciente se observó que la superposición de estas tres

afecciones es apreciable.

En la mayoría de los pacientes, la EPOC es la consecuencia del

consumo empedernido y prolongado de tabaco; alrededor del 10% de los enfermos no fuman. 13,14 Sin embargo, tan sólo una minoría

de los fumadores contrae una EPOC y la razón de este hecho aún

no se conoce. Debido al aumento del consumo del tabaco (su uso

disminuye en EE. UU., pero aumenta a escala mundial), los contaminantes atmosféricos y la exposición a otros agentes nocivos, la incidencia de la EPOC ha aumentado notablemente durante las

últimas décadas y en la actualidad ocupa el cuarto puesto como

causa de morbilidad y mortalidad en EE. UU.

Una vez admitido el solapamiento entre las diversas modalidades

de la EPOC, a continuación se examina cada uno de sus miembros

y los rasgos que los caracterizan en sus variedades puras, pues resulta esencial entender los fundamentos fisiopatológicos de los posibles orígenes de una obstrucción al flujo del aire. A pesar de que en este momento su tratamiento se basa en los síntomas, el desciframiento de su patogenia puede introducir tratamientos dirigidos contra sus mecanismos.

ENFISEMA

El enfisema es un trastorno del pulmón que se expresa con un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquíolo terminal, unido a la destrucción de sus paredes sin una fibrosis patente.

Incidencia. La EPOC constituye un grave problema de salud. Es la cuarta causa de morbilidad y mortalidad por su frecuencia en EE. UU., y se calcula que para 2020 estará en el quinto lugar mundial. En un estudio la incidencia conjunta en la autopsia del enfisema panacinar y centroacinar fue del 50%, y la neumopatía se consideró responsable de

la muerte en el 6,5% de estos pacientes. Existe una clara asociación entre el consumo excesivo de cigarrillos y el enfisema, y las mujeres y las personas de raza negra son más vulnerables que otros grupos.

Tipos de enfisema. El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo. Recuerde que esta estructura es un conglomerado de ácinos, las unidades respiratorias terminales. Aunque el término enfisema en ocasiones se aplica de manera aproximada a diferentes situaciones, hay cuatro clases principales: 1) centroacinar;

2) panacinar; 3) paraseptal, y 4) irregular. De ellos, sólo los dos primeros generan una obstrucción apreciable desde el punto de vista clínico al paso del aire. El enfisema centroacinar es mucho más habitual

que la forma panacinar, pues representa más del 95% de los casos.

Enfisema centroacinar (centrolobulillar) . En este tipo de enfisema se afectan las partes centrales o proximales de los ácinos, integradas por bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados. Por tanto, en los mismos ácinos y lobulillos coexisten espacios aéreos normales y enfisematosos. Estas lesiones son más corrientes y en general más graves en los lóbulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales. Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de un pigmento negro. La inflamación alrededor de los bronquios y los bronquíolos es algo común. En un enfisema centroacinar grave, también puede participar el

ácino distal, por lo que resulta difícil de distinguir de un enfisema

panacinar. El centroacinar predomina en los fumadores empedernidos, muchas veces ligado a una bronquitis crónica.

Enfisema panacinar (panlobulillar) . En este tipo, la dilatación de los ácinos es uniforme desde la altura del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos ciegos terminales. El prefijo «pan» alude al ácino en su integridad, pero no al pulmón entero. Al revés que el enfisema centroacinar, el panacinar tiende a situarse más a menudo en las regiones inferiores y en los bordes anteriores del pulmón, y de ordinario es más intenso en las bases. Esta clase guarda una relación con la deficiencia de _ 1 -antitripsina ( _ 1 -AT) .

Enfisema acinar distal (paraseptal) . En este tipo, la porción proximal del ácino es normal y la alteración prevalece en la parte distal. El enfisema es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares de tejido conjuntivo y en los bordes de los lobulillos. Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia,

y tradicionalmente es más intenso en la mitad superior de los pulmones. Los hallazgos característicos son múltiples espacios aéreos agrandados y continuos, cuyo diámetro no llega a 0,5 cm o supera los 2 cm con la producción esporádica de estructuras semejantes a quistes. Esta clase de enfisema probablemente sea la base de muchos

de los cuadros de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.

Aumento de tamaño de los espacios aéreos con fibrosis (enfisema irregular) . El enfisema irregular, llamado así porque el daño del ácino es irregular, casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial. Así pues, quizá sea la forma más frecuente de enfisema, pues la inspección atenta de la mayoría de los pulmones en la autopsia pone de manifiesto una cicatriz o mejor aún a la raíz de un proceso inflamatorio

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