Pae De Enfermeria

I. VALORACION

a) DATOS DE INDETIFICACION:

Nombre : A.M.J

Edad : 59 años

Fecha de Nacimiento : 15-07-1953

Estado Civil : Viuda

Religión : Católica

Ocupación : Personal de Limpieza

Escolaridad : Superior - Técnica

Procedencia : Trujillo

Dirección : Av. 9 de octubre

Forma de ingreso : Caminando

Institución : Hospital Víctor Lazarte Echegaray

Servicio : Cirugía A

Nº de cama : 08

Dx médico : Hemicolectomía Derecha

Fuente de información : Paciente

Peso: 58

Talla: 1.64

PA: 110/60mmhg

R: 20x’

T: 36.2º

FC: 84x

b) VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO / CONTROL DE LA SALUD

Paciente refleja gestos de dolor, preocupada.

Desde hace el 15 de Setiembre presentaba dolor en el Flanco Derecho. El 10 de Octubre se le realizaron exámenes de estudio (TAC, colonoscopia) se detectó adenocarcinoma de colon derecho; siendo transferida a Cirugía Oncología quien la programan para intervención quirúrgica.

Actualmente ha sido intervenida quirúrgicamente: Hemicolectomía Derecha.

Paciente refiere que la hospitalización ayudara a su recuperación de su estado de salud; opina que el personal de salud que se encuentra a su cuidado es amable y la tratan bien.

Anteriormente ha sido hospitalizada e intervenida quirúrgicamente por Apendicitis (a los 18 años).

No presenta alergias.

Su práctica de salud en su alimentación son: verduras, frutas, menestras, carnes y pescado.

Paciente informa que su mayor preocupación es su estado de salud y de cómo quedara después de su intervención quirúrgica.

No consume alcohol, tabaco ni drogas.

PATRON 2: NUTRICION METABOLICO

Paciente presenta peso actual de 58 kg y talla de 1.64 cm., refiere que los últimos tres meses ha bajado de peso (10kg), siendo sus hábitos alimentarios en el desayuno: avena o quinua; en el almuerzo pollo sancochado con verduras y en la cena sopa, en los últimos meses ha notado cambios en su apetito, ya que este ha disminuido.

Presenta piel pálida ++/+++, Tº de 36.2º C, no hidratada, presenta cicatrices.

Presenta vía periférica permeable en M.S.I perfundiendo Tramadol + Metamizol + Gravol + NaCl a 40gts.

PATRON 3: ELIMINACION

A) Eliminación Urinaria.-

Paciente presenta micción de 4 a 5 veces al día y la cantidad de micción es de 100ml aproximadamente, no tiene incontinencia ni retención urinaria y no presenta ningún problema a la micción; además la diuresis es colurica.

Presentaba sonsa Foley, se le retiro al día siguiente de la operación.

B) Eliminación Intestinal.-

Paciente presenta abdomen blando depresible; refiere que su eliminación intestinal habitual es de 1 vez al día, no usa ninguna ayuda para defecar.

Presenta drenaje Penrose con apósitos húmedos.

C) Eliminación por la piel.-

Paciente no presenta diaforesis, ni otras secreciones.

PATRON 4: ACTIVIDAD – EJERCICO

1.- Respiratorio.-

Paciente presenta F.R de 20x’, presenta tórax simétrico, con expansión adecuada, no necesita de ayuda respiratoria, no presenta problemas respiratorios.

2.- Cardiocirculatorio.-

Paciente presenta pulso de 84x’ y P.A de 110/60mmHg.

3.- Extremidades.-

Paciente presenta tamaño normal en las extremidades, adecuada temperatura, existe presencia de cicatriz.

4.- Muscular.-

Paciente presenta tono muscular regular, no tiene calambres, no presenta limitación de la movilidad, no presenta parálisis.

PATRON 5: SUEÑO/REPOSO

Paciente refiere que su modo habitual de sueño/reposo, el número de horas que duerme diariamente es de 7 u 8 horas, no presenta dificultades para conciliar el sueño, la luz prendida es un factor que dificulta su sueño, no ingiere medicamentos para dormir, no realiza técnica y/o actividades de relajación para conciliar el sueño y un factor ambiental que favorece su sueño es la luz apagada y que no halla bulla.

Actualmente presenta dificultad para conciliar el sueño por la preocupación de su salud.

PATRO 6: CONGNITIVO – PERCEPTUAL

A.- Estado de conciencia:

ESCALA DE GLASGOW PARA VALORAR EL NIVEL DE CONCIENCIA

Apertura ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

4.- Espontáneamente

3.- A la voz

2.- Al dolor

1.- No responde

5.- Orientado

4.- Confuso

3.- Palabras inapropiadas

2.- Sonidos incomprensibles

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