Proc.de Enfermeria Emergencia

PROCESO DE ENFERMERIA SOBRE TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

PRESENTADO POR: lizeht sandra

DOCENTE: LIC. MARTHA VILLALTA

FECHA:

RECOLECCION DE DATOS

1.- DATOS DE FILIACION.-

Nombre: Alejandro

Apellidos: Martínez Suarez

Etapa de la vida: adulto joven

Edad:35 años

Lugar de nacimiento: Puno - Juliaca

Religión: Católica

Grado de instrucción:superior

Ocupación: empleado

N°de hijos: 02 hijos

2.-MOTIVO DE INGRESO

Cuadro de más o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer del segundo piso de su casa con pérdidade conocimiento de unos cinco minutos y amnesia del hecho, no ha vomitado, con otorragia y sangrado nasal, hematoma en zona frontal de la cabeza.

3.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Neumonía hace un año.

4.-DIAGNOSTICO MEDICO

TEC MODERADO

5.-TRATAMIENTO MEDICO

-manitol

-Cabecera elevada

-Hoja neurológica cada 2 horas

-Oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

-Hospitalizar en piso

DATOS OBJETIVOS

OBSERVACION:

EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo,

- cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital.

- cara: presenta hematoma en la parte frontal de la cabeza.

-cuello: móvil no dolor

-tórax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal.

PA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T -febril

- abdomen: normal, ext.: escoriaciones en codos

-miembros inferiores sin alteración sensibilidad y motricidad conservadas

- SN: Glasgow 13/15

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

según los exámenes realizados presenta: Fractura lineal frontoparietalPequeño hematoma epidural sin efecto de masa

Hematoma subdural .

VALORACION POR DOMINIOS:

1.-Dominio Promoción de la salud:

El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurrió, él sabe de su diagnósticomédico que fue explicado por el médico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el señor ALEJANDRO refiere que quiere recuperarse rápidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control médico por consulta externa en el hospital

2.-Dominio Nutrición:

El paciente inicia su hospitalización con líquidos endovenosos con solución salina a 120 cc/h presentanáuseas y vomito ocasionalmente .sin alteración del gusto.

4.-Dominio Actividad reposo:

El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su mareo y vértigo además de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos.

-Parte circulatoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCs normales, llenado capilar;3 seg , sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de región frontal a región occipital mas edema cerebral.

-Parte respiratoria

FR 16 por min., tóraxelíptico, expansión y simetría normales, fosas nasales con presencia de sangre, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de músculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

5.-Dominio Percepción cognición :

Paciente orientado en tiempo, lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento desorientación en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepción normal, con ideas coherentes, estado de ánimo decaído, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumática. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentáneamente a la acción del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabellón auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurológica 14/ 15 por su somnolencia presenta vértigo y mareos

6.-Dominio Auto Percepción.

El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurrió.

7.-Dominio Rol Relaciones:

vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 años estudia en un instituto técnico en juliaca preescolar los sabados, su hijo de 9 años estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningún problema difícil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos están afrontando esta situación con tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relación con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo visitan constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas.

8.-Domino Sexualidad:

Paciente de sexo masculino.los genitales externos sin alteración visible, distribución del vello pubico normal, sin presencia de secreciones, dolor , ni lesiones

9.-Dominio Afrontamiento /Tolerancia al Estrés

Paciente manifiesta no haber tenido situaciones difíciles últimamente excepto el accidente que sufrió, esta situación inesperada la han enfrentado con preocupación, ansiedad , temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupación es por no saber que consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difíciles se refugia en el alcohol.

El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentarlos con tranquilidad.

10.-Dominio Principios Vitales:

Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de desastres le gustaría ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy buenos recursos económicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religión católica pero le gusta orar en la casa que ir a misa todos los domingos.

11.-Dominio Seguridad y Protección:

No presenta alergias medicamentosas.

Presenta alteración en la integridad cutánea debido a la vía periférica canalizada para la administración d medicamentos.

...