Proceso Enfermero Ejemplo

GUIA DE VALORACION

> FICHA DE IDENTIFICACION

Paciente femenina ALL de 81 años de edad con domicilio en la calle Paraguay #506 Col. Francisco Zarco, estado civil viuda, cuenta con escolaridad secundaria, ocupación ama de casa, religión católica. Hospitalizada en la cama 251 del área de Medicina Interna en el IMSS HD#1, con un numero de afiliación 3157311207-06F1932PE con un diagnostico medico Dolor epigástrico, DM, HTA, el motivo del ingreso fue por dolor epigástrico tipo cólico.

Su tratamiento médico actual es:

* Omeprazol.

* Difenidol

* Pravastatina 20 mg

* Ranitidina 50 gr

* Esquema de insulina.

* Metamizol Sódico

* Clonixinato de Lisina.

Refiere no ser alérgica a ningún medicamento.

> ENFERMEDADES ANTERIORES

La paciente desconoce existencia de enfermedades crónicas en su familia, comenta haber presentado varicela en su niñez, seguido de DM e HTA.

> ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente refiere que empezó con un dolor punzante en el epigastrio, aumentando progresivamente a dolor agudo, acudiendo a la institución.

> PATRON MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

La paciente comenta que en su casa cuenta con los servicios de agua, luz, pavimentación, alumbrado público, El aseo de su casa es diario así como el aseo personal y de los integrantes de la familia, cepillado de dientes tres veces al día.

Niega tener contacto con enfermos infectocontagiosos y animales domésticos.

Refiere que acude con su médico familiar una vez por mes para revisión y control de sus medicamentos. El tratamiento médico en el hogar es: losartan, nifedipino, calcitriol cinarizina e insulina. Niega existencia de automedicación y de toxicomanías.

> PATRON NUTICIONAL METABOLICO

TEMPERATURA: 36.5° C

GLUCEMIA: 160 mg/dl

PESO: 61 kg.

TALLA: 1.54mts.

CARACTERISTICAS DE:

PIEL: se observa coloración pálida, su piel se encuentra reseca, con presencia de daño cutáneo en miembros superiores.

CABELLO: Se observa corto, ausencia de alopecia, reseco con buena higiene, con buena implantación y de textura delgada.

UÑAS: Se observan rosadas, cortas con buena higiene, llenado capilar de 3 segundos.

CAVIDAD ORAL: Se observa con buena higiene, integra, sin lesiones con resequedad en labios.

LENGUA: se observa integra, sin lesiones, deshidratada, de coloración pálida, con buena movilidad.

LABIOS: ambos labios superior e inferior se encuentran íntegros, simétricos, con color pálidos, presentan deshidratación, ausencia de lesiones.

DENTADURA: presenta buena higiene en sus piezas dentales refiere la paciente que cuenta con prótesis de piezas dentales en maxilar superior e inferior.

Se observa presencia de solución fisiológica para vena permeable.

La paciente refiere que su alimentación diaria en su hogar es saludable ya que consume verduras, frutas, tortillas, cereales, lácteos. Cuenta con restricciones dietéticas (carne, huevo, azúcar, aguacate).

La ingesta de líquidos en el hogar es de aproximadamente 2 o 2.5 litros diarios.

Durante la hospitalización la paciente refiere comer toda la comida que se les proporciona como dieta en la institución, su ingesta de líquidos durante la hospitalización es de 2 litros diarios.

La paciente presenta náuseas y dolor gastrointestinal.

> PATRON DE ELIMINACION

Características de:

Orina: amarillo claro, se observa presencia de sonda Foley debido a que presentaba retención urinaria.

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