Semiología y propedéutica de la Clinica

Universidad Autónoma  de  Tamaulipas

Facultad de Medicina e ISC  de Matamoros

Semiología  y propedéutica de la Clinica  I

CASO CLINICO 1

Un hombre de 35  años recibió un impacto por proyectil de arma de fuego durante un robo a mano armada. El orificio de entrada del proyectil se localiza en el 4º espacio intercostal derecho, por encima  del pezón (Línea  medioclavicular). Se toma radiografía de tórax que muestra un colapso completo del pulmón a su ingreso en el servicio de urgencias. Estudio posterior (20 minutos) la radiografía  muestra un nivel de aire /liquido en la cavidad pleural.

PISTAS:

• Entrada del proyectil en 4to espacio intercostal derecho, en línea media clavicular.
• Colapso completo del pulmón.
• 20 minutos después Nivel de aire/liquido en la cavidad pleural.  

PROBLEMA:

La fisura hacen que entre aire al espacio pleural = colapso pulmón 

COLAPSO COMPLETO DEL PULMON                   NEUMOTORAX[pic 1]

• Síntomas

• Dolor de pecho
• Falta de aliento
• Piel de color azulado
• Fatiga
• Respiración rápida
• Latido de corazón rápido
• Tos
• disminución de la presión arterial.

• Tratamiento

• Extraer el aire del espacio pleural, permitiendo así que el pulmón se expanda nuevamente.

• Aspiración del aire, a través de un catéter de teflón conectado a una botella al vacío, puede volver a expandir el pulmón.
• La colocación de una sonda pleural entre las costillas en el espacio pleural permite sacar el aire.
• Cirugía.

• Complicaciones

• Otro neumotórax en el futuro
• Shock

HIPÓTESIS:

Cómo podemos observar el grado de vulnerabilidad del paciente frente a la entrada de aire a la cavidad pleural es alto:

1. presenta herida por proyectil de arma de fuego
2. placa de tórax al ingreso muestra colapso pulmonar, y en la toma posterior niveles aire-liquido en cavidad pleural.
3. El detonante del colapso pulmonar  fue el impacto de bala, esto produjo que el aire se fugara de los pulmones y se acumulara en el espacio pleural, lo cual impide que el pulmón se expanda de manera adecuada.
4. Los niveles aire-liquido podrían ser indicio de un probable daño a la vasculatura pleuropulmonar.

TEMAS  DE ESTUDIO:

Los pulmones están situados dentro del tórax, protegidos por las costillas y a ambos lados del corazón. Son huecos y están cubiertos por una doble membrana lubricada (serosa) llamada pleura. Están separados el uno del otro por el mediastino.

La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elástica que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torácica. Posee dos capas, la pleura parietal o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torácica, y la pleura visceral que recubre el exterior de los pulmones, introduciéndose en sus lóbulos a través de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequeña cantidad de líquido lubricante denominado líquido pleural: El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso.

La función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, es debido a esto que los alvéolos están en estrecho contacto con capilares. En los alvéolos se produce el paso de oxígeno desde el aire a la sangre y el paso de dióxido de carbono desde la sangre al aire. Este paso se produce por la diferencia de presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono (difusión simple) entre la sangre y los alvéolos.

EL DIAGNOSTICO MÁS PROBABLE ES:

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO ABIERTO O TRAUMATICO

LA ETIOLOGÍA ES:

Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente y se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos es más frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por ruptura de pequeñas bulas subpleurales, previamente asintomáticas, que se desarrollan generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que, en posición vertical, la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón. El hecho de que se presente especialmente en sujetos longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría esta hipótesis. Otro factor que se ha demostrado que contribuye al neumotórax es el tabaco, porque los bronquíolos inflamados facilitan la hiperinflación de las bulas subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad en fumadores alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de sólo un 0,1%.  presenta síntomas y consecuencias funcionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al producirse en tejido pulmonar anormal unido a bajas reservas y bajas posibilidades de compensación. Exige, por lo tanto, una conducta más agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscópico o quirúrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente. 

Universidad Autónoma  de  Tamaulipas

Facultad de Medicina e ISC  de Matamoros

Semiología  y propedéutica de la Clínica  I

CASO CLINICO 2

Escolar que presenta lesiones cutáneas polimorfas muy pruriginosas; localizadas principalmente en los espacios interdigitales, parte interna de antebrazos, codos, axilas y el escroto.

El paciente pertenece  a familia pobre, viven dos familias en solo dos cuartos, se baña una sola vez  a la semana, aparentemente el padre y una hermana presentan el mismo problema.

PISTAS:

• Lesiones cutáneas polimorfas pruriginosas
  -Espacios interdigitales
  -Parte interna de antebrazos, codos y axilar
  -Escroto
• Infante (escolar)
• Familia de bajos recursos
• Vive en hacinamiento
• Carece (poca) higiene personal
• Familiares presentan el mismo problema

PROBLEMA:

Lesiones cutáneas polimorfas pruriginosas en espacios interdigitales, parte interna de antebrazos, codos, axilas y escroto

HIPÓTESIS

• Cimiciasis: 

Afecta principalmente a los niños y a las personas con nivel socioeconómico bajo. Las lesiones predominan en brazos, piernas y cara, es caracterizada por la presencia de ronchas, pápulas, vesículas y costras hemáticas.

• Urticaria Papulosa: 

Afecta a niños menores de 10 años. Se caracteriza por cursar con lesiones papulares, a menudo con una vesícula en su superficie, muy pruriginosas, eritematosas y de tamaño variable. Las pápulas pueden estar escoriadas por el rascado distribuyéndose por muslos, antebrazos y brazos, parte inferior del tronco, respetando el área anogenital y axilas.

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