Síndrome de Aspiración de Meconio

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Síndrome de Aspiración de Meconio

Introducción

El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se define como la dificultad respiratoria en un recién nacido con líquido amniótico con meconio (LAM) cuyos síntomas no pueden ser explicados de otra manera, ocurrido antes o durante el nacimiento, puede presentarse con diferente grado de dificultad.

Epidemiología

El meconio es una sustancia pegajosa de color verde oscuro viscoso que contiene secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco, jugo pancreático, sangre ingerida, vermis caseoso, lanugo y restos celulares.

La Hipoxia intrauterina puede causar expulsión de meconio en el líquido amniótico. El líquido amniótico (LAM) con meconio está presente en 8-20% de todos los partos, lo que aumenta a 23-52% después de las 42 semanas de gestación.

En Chile se esperan alrededor de 275 casos por año y 30 a 50% de ellos requerirán ventilación mecánica y un tercio de estos se complican con hipertensión pulmonar. El SAM es una importante causa de dificultad respiratoria en el RNT y a pesar de los avances en cuidados intensivos neonatales en las últimas 2 décadas, el SAM sigue siendo una de las más difíciles condiciones clínicas de manejar en los neonatos y con alta mortalidad entre 5 a 10%.

Los factores que promueven la expulsión de meconio en el útero incluyen insuficiencia placentaria, hipertensión materna, preeclampsia, diabetes, cardiopatía materna, oligohidramnios, y el abuso de drogas maternas, especialmente de tabaco y cocaína.

Fisiopatología

El SAM resulta de aspiración de meconio durante el jadeo o gasping intrauterino o durante las primeras respiraciones. El estrés hipóxico fetal puede estimular la actividad del colon, dando como resultado el paso de meconio y también estimula los movimientos fetales jadeantes o gasping que resultan en la aspiración de meconio en el útero.

El meconio aspirado va a producir obstrucción de las vías respiratorias, irritación química, inflamación, infección, y la inactivación del surfactante

• Obstrucción Respiratoria - obstrucción de la vía aérea puede ser completa o parcial
• La obstrucción completa conduce a la atelectasia distal.
• La obstrucción parcial de las vías respiratorias se produce cuando partículas de meconio ocluye parcialmente la vía aérea que es más grande en la inspiración y puede entrar alrededor de la obstrucción parcial, sin embargo, como la vía respiratoria se estrecha durante la expiración, el tapón de meconio ocluye completamente la vía aérea, produciendo sobredistensión del pulmón y ruptura alveolar (efecto de valvula)

• Irritación química e inflamación: Componentes de meconio causa inflamación del pulmón 24 a 48 horas después de la aspiración constituyendo una neumonitis exudativa e inflamatoria con alteraciones epiteliales, exudación proteica y necrosis celular. La fosfolipasa A pancreática parece contribuir directamente a la lesión pulmonar.

• Infección: El líquido amniótico con meconio es un factor de riesgo para la infección bacteriana. A pesar de meconio es estéril, el componente mucopolisacárido proporciona un excelente caldo de cultivo para bacterias como Escherichia coli. El meconio también puede inhibir la fagocitosis de los polimorfonucleares y su estallido oxidativo.

• Surfactante: El meconio inactiva el surfactante con un aumento de la tensión superficial, y la disminución del volumen pulmonar, la distensibilidad y la oxigenación. Además, varios componentes de meconio como los ácidos grasos libres pueden desplazar el surfactante de la superficie alveolar.

• Hipoxemia: La hipoxemia ocurre por varias causas, incluyendo la disminución de la ventilación alveolar por lesión pulmonar, y alteración de la relación ventilación-perfusión con perfusión de las unidades pulmonares mal ventiladas. Además, la Hipertensión pulmonar persistente (HTPP) aumenta los shunt de D-I extrapulmonares.

Clínica

• Taquipnea
• Cianosis
• Disminución de la distensibilidad pulmonar.
• Retracciones intercostales y subxifoidea
• Respiración abdominal
• Quejido
• Aleteo nasal
• Requerimientos de oxigeno

Al examen físico

• Tórax en tonel con un aumento del diámetro antero-posterior causada por sobredistensión pulmonar.
• Auscultación de estertores y roncus.
• Al estimulo presenta desaturación de oxígeno y cianosis.

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Diagnóstico

• Antecedentes de evidencia de líquido amniótico con meconio
• Clínica
• Radiografía de Tórax
• Gases arteriales

Radiografía de tórax

• Pulmones sobredistendidos.
• Descenso del diafragma y aplanamiento de este.
• Infiltrados irregulares.
• Zonas condensadas (alveolos) y otras zonas sobredistendidas (alveolos)

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Gases arteriales van a presentar:

• Hipoxemia
• Hipercapnia

Prevención

Prenatalmente la profilaxis se apoya en la toma de medidas dirigidas a disminuir la hipoxia crónica y la asfixia intraparto. En el momento del parto, hasta hace poco tiempo, se preconizaba la aspiración de la nasofaringe antes de la salida de los hombros y antes de la primera respiración, pero al realizar esta técnica se estimulaba al RN a respirar, por lo tanto, aspiraba meconio y esta técnica quedo obsoleta.

Actualmente se realiza aspiración endotraqueal a los RN que tienen liquido amniótico con meconio y nacen NO vigoroso.

RN vigoroso

• Frecuencia cardiaca sobre 100 latidos por minuto.
• Tono muscular normal.
• Respira o llora.

Tratamiento

• Hospitalizar en UCIN.
• Ambiente térmico neural y monitorización continua.
• Régimen cero al tercer o cuarto día iniciar alimentación parenteral.
• En caso de hipotensión uso de drogas vasoactivas y de expansor de volumen.
• Cateterismo umbilical.
• Usar cargas de glucosa entre 4 a 5 mg/kg/min.
• Oxigenoterapia, algunos pacientes utilizaran ventilación mecánica, NO se recomienda el uso de CPAP ya que aumenta el riesgo de neumotórax.
• Control con exámenes y radiografía de tórax.
• Sedoanalgesia con Fentanyl.
• Uso de antibióticos si se descarta infección, suspender a las 48 hrs.
• Administración de surfactante no ha demostrado disminuir la mortalidad, pero puede reducir la severidad del distrés respiratorio y reducir la necesidad de ECMO. Dosis 100 - 150mg/ kg.

Rol de Matrón o Matrona en atención inmediata con un prematuro extremo

• Si tiene un RN con liquido amniótico con meconio y nace NO vigoroso no debe de estimular al RN se debe de dejar en una cuna de procedimiento sin secar y el medico va a intubar al RN y el Matrón (a) debe de tener los insumos necesarios.
• El matrón (a) debe de tener las competencias para realizar una reanimación avanzada.
• La atención inmediata se debe de postergar hasta la estabilización del RN.
• No se debe de ventilar al RN antes de realizar la aspiración endotraqueal de meconio.

Cuidados de Matronería en un SAM

• Hospitalización en UCI Neonatal.
• Ambiente térmico neutral y monitorizar al RN.
• Oxigenoterapia para mantener saturaciones entre 92 a 95%.
• Permeabilizar vía venosa calibre 24.
• Asistir al médico en la cateterización umbilical.
• Preparar y manejar la fleboclisis.
• Preparar y administrar medicamentos y drogas vasoactivas.
• Instalar sonda nasogástrica u orogástrica.
• Mantener equilibrio hemodinámico.
• Si el RN está sometido a ventilación asistida invasiva, vigilar los parámetros del respirador, los tubos, la temperatura del agua, la aspiración de secreciones y auscultación de la correcta ventilación.
• Debe registrar el calibre del TET y en cuantos centímetros está fijado.
• Administrar surfactante a través del TET.
• Tomar gases arteriales y exámenes según indicación médica, pero debe de saber su interpretación.
• Tomar exámenes indicados y saber su interpretación.
• Cambios posturales.
• Realizar Test de Silverman.
• Evaluar signos de cambios en la evolución del proceso.
• Pesar al RN diariamente.
• Realizar balance hídrico del RN.
• Gestionar traslado del RN en caso de una HTPP y activar el GES.

Complicaciones que puede provocar el SAM

• Infección pulmonar
• Escape aéreo
• Hipertensión pulmonar persistente

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Fentanyl

Presentación

• 0,1mg/2ml.
• 0,5 mg/10ml.

Vía de administración

• Endovenosa.

Dosis:

• Sedación y analgesia: 0.5 a 4 ug/kg/dosis.
• Infusión continua: 1 ug/kg/hora.

Indicación:

• Sedación
• Analgesia

Incompatibilidades

• Azitromicina
• Fenobarbital
• Fenitoína.

Consideraciones especiales

• Estable por 24 horas.
• Fotosensible.

Vigilancia

• Función respiratoria
• Función cardiovascular
• Observar distención abdominal
• Ruidos intestinales
• Rigidez muscular

Efectos adversos:

• Tórax rígido con espasmo laríngeo debe tener a mano Naloxona. Si se administra más de 5 ug/kg.

Ejemplo:

Un RN de 3.000 gramos esta con una infusión de Fentanyl 200 ug en 25 ml de suero fisiológico a 1 cc/hora ¿Cuántas ug/kg/hora están pasando?

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